各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，鼓勵(lì)舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)）等有關(guān)規(guī)定和要求，柳州市醫(yī)療保障局、財(cái)政局制定了《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
柳州市醫(yī)療保障局
柳州市財(cái)政局
2023年9月14日
柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，引導(dǎo)群眾和社會(huì)各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)救助暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>的通知》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則〉的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（市本級(jí)及各縣、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及個(gè)人等涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，并提供相關(guān)線索或初步證據(jù)，經(jīng)查證屬實(shí)且符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，適用本實(shí)施細(xì)則。
本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。
第三條 柳州市醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入市本級(jí)部門預(yù)算；負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)決定作出、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)審定和獎(jiǎng)金發(fā)放工作；負(fù)責(zé)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的管理、使用，接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門監(jiān)督檢查。
各級(jí)醫(yī)療保障部門及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)符合受理范圍舉報(bào)線索的接收、處理及獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)工作。
第四條 舉報(bào)人可通過(guò)各級(jí)醫(yī)療保障部門向社會(huì)公布的舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)，或以來(lái)信來(lái)訪等形式舉報(bào)。
各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)公布本級(jí)舉報(bào)電話、郵件等舉報(bào)渠道。
第五條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供真實(shí)身份證明的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第六條 舉報(bào)人對(duì)舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。舉報(bào)人盡可能提供關(guān)于被舉報(bào)對(duì)象的名稱、地址以及涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息。
第七條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件
第八條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件，給予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被各級(jí)醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第九條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無(wú)法確認(rèn)其身份的或者無(wú)法與其取得聯(lián)系的；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序。
（六）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被相關(guān)部門掌握；
（七）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第十條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施應(yīng)遵循以下原則：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一違法行為分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人。最先舉報(bào)人是指在時(shí)間上第一個(gè)向醫(yī)療保障部門舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報(bào)人。其他舉報(bào)人提供的證據(jù)對(duì)案件查處起直接、重大作用的，可適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由聯(lián)名舉報(bào)人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取、協(xié)商分配。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
第十一條 市醫(yī)保局可按照案值的1%-6%對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件的舉報(bào)人最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。
具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
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獎(jiǎng)勵(lì)
等級(jí)
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案值
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獎(jiǎng)勵(lì)
幅度
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裁量基準(zhǔn)
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備注
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情節(jié)
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檔次
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額度（或金額）
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一級(jí)
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10萬(wàn)元以上（不含）
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案值的 4%-6%
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100萬(wàn)元以上（不含）
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1
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6%
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每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元，不低于200元。計(jì)付結(jié)果以百元為單位取整（四舍五入）。
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50萬(wàn)元以上（不含）-100萬(wàn)元以下（含）
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2
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5%
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10萬(wàn)元以上（不含）-50萬(wàn)元以下（含）
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3
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4%
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二級(jí)
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3萬(wàn)元以上（不含）-10萬(wàn)元以下
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案值的 2%-4%
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7萬(wàn)元以上（不含）-10萬(wàn)元以下（含）
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1
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4%
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5萬(wàn)元以上（不含）-7萬(wàn)元以下（含）
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2
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3%
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3萬(wàn)元以上（不含）-5萬(wàn)元以下（含）
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3
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2%
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三級(jí)
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3萬(wàn)元以下（含）
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案值的1%-2%
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2萬(wàn)元以上（不含）-3萬(wàn)元以下（含）
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1
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2%
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2萬(wàn)元以下（含）
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2
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1%
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符合條件的舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員（或者原內(nèi)部人員），或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員的，可在相應(yīng)檔次的獎(jiǎng)勵(lì)額度上浮1%或獎(jiǎng)勵(lì)金額增加200元給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)不超過(guò)20萬(wàn)元。
前款所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第十二條 舉報(bào)線索移交公安、司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的，按移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；移交時(shí)未能確定案值的部分，按照移交后確定的新增案值予以補(bǔ)充獎(jiǎng)勵(lì)。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)程序
第十三條 舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)立案查證屬實(shí)并完成處理后，符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，案件處理部門應(yīng)在10日內(nèi)告知舉報(bào)人。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由舉報(bào)人口頭或書面表達(dá)獲得獎(jiǎng)勵(lì)的意愿，申請(qǐng)啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序。
案件處理部門收到舉報(bào)人申請(qǐng)之日起10日內(nèi)填寫《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），提出擬給予獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)保局審批。
第十四條 市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在收到《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》后10日內(nèi)完成審核，并于30日內(nèi)出具《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件2），通知被獎(jiǎng)勵(lì)人填寫《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單》（附件3），辦理獎(jiǎng)勵(lì)資金領(lǐng)取手續(xù)，將獎(jiǎng)勵(lì)資金支付到被獎(jiǎng)勵(lì)人指定的銀行賬戶。
第十五條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)通知書之日起60日內(nèi)，到市醫(yī)保局指定地點(diǎn)辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。舉報(bào)人逾期不領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。
第十六條 舉報(bào)人應(yīng)憑本人有效身份證明及《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》辦理獎(jiǎng)勵(lì)資金領(lǐng)取手續(xù)，領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。
委托他人代辦的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書（附件4）、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。
聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。
第十七條 舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起5個(gè)工作日內(nèi)，向市醫(yī)保局提出復(fù)核申請(qǐng)。
第十八條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理，原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付。
第十九條 醫(yī)療保障部門申報(bào)、發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，市醫(yī)保局查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。每項(xiàng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作。
第二十條 市醫(yī)保局發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)舉報(bào)人要求，可向舉報(bào)人簡(jiǎn)要告知其所舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報(bào)線索以外的違法違規(guī)行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第五章 監(jiān)督管理
第二十一條 市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)臺(tái)賬記錄，對(duì)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額、領(lǐng)取信息等實(shí)行臺(tái)賬管理。
第二十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十三條 舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第六章 附則
第二十四條本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)金額為含稅金額，舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)金后，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定自行納稅。
第二十五條 本實(shí)施細(xì)則由柳州市醫(yī)療保障局、財(cái)政局按職責(zé)負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。有效期五年。
附件：1.柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
2.柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書
3.柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單
4.委托書
5.柳州市醫(yī)療保障局舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
行為獎(jiǎng)勵(lì)業(yè)務(wù)流程圖
附件1
柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
編號(hào)：?????????????????????????????????????? 時(shí)間：????? 年??? 月?? 日
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舉報(bào)人姓名
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身份證號(hào)
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聯(lián)系電話
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舉報(bào)事項(xiàng)
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舉報(bào)案件
案值或案情
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舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)
金?? 額
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舉報(bào)處理
部門意見(jiàn)
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核查部門
意??? 見(jiàn)
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財(cái)務(wù)部門
意??? 見(jiàn)
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單位領(lǐng)導(dǎo)
意??? 見(jiàn)
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備?? 注
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