各市州醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，甘肅礦區(qū)醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：
??? 按照《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于印發(fā)〈甘肅省深入推廣福建省三明市經(jīng)驗進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干措施〉的通知》（甘醫(yī)改發(fā)〔2022〕1號）要求，現(xiàn)就緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱“緊密型縣域醫(yī)共體”）醫(yī)保支付政策有關(guān)事項通知如下。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，建立健全管用高效的醫(yī)保支付機制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，引導醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化調(diào)節(jié)資源配置，推動緊密型縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，切實保障人民群眾健康需求。
二、工作任務(wù)
（一）實行基本醫(yī)保年度總額預算管理
1.協(xié)議簽訂。已建成的緊密型縣域醫(yī)共體可向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出按緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)保定點管理的申請，將符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，不再與緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位分別簽訂協(xié)議。
2.預算總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則科學確定預算總額，以預算年度上一年度籌資金額在扣除大病保險基金、風險調(diào)劑金和職工個人賬戶基金等后為基礎(chǔ)，結(jié)合縣域歷史醫(yī)?；鹗褂谩㈩A算年度醫(yī)?；鸹I資預算、醫(yī)保部門監(jiān)督檢查及考核等因素，通過談判方式合理確定該預算年度緊密型縣域醫(yī)共體年度醫(yī)保預算總額。預算總額由本地住院預算基金、縣域外異地就醫(yī)預算基金、談判藥品預算基金、門診統(tǒng)籌預算基金、門診慢特病以及“兩病”門診管理預算基金等基本醫(yī)保預算基金組成，其中，緊密型縣域醫(yī)共體本地住院預算基金統(tǒng)一按照全市（州）DRG/DIP區(qū)域總額進行預算。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門制定緊密型縣域醫(yī)共體下職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金的總額預算管理辦法，協(xié)同做好緊密型縣域醫(yī)共體與其他醫(yī)藥機構(gòu)總額預算的銜接。年初，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定向緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院撥付醫(yī)保周轉(zhuǎn)金。
3.結(jié)算清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月與緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進行醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)算，年終統(tǒng)一進行清算。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，年終清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應對結(jié)余或超支的原因進行分析，厘清責任，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸粲没蚍謸谋壤捎筛鹘y(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實際確定并動態(tài)調(diào)整，留用資金可作為緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)性收入。對于確因政策調(diào)整等客觀因素導致基金支出發(fā)生重大變動的，在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢t(yī)?；鹂傤~預算應給予合理調(diào)整。
（二）建立多元復合式醫(yī)保支付方式
在緊密型縣域醫(yī)共體建立以DRG/DIP付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。積極開展日間手術(shù)和日間診療、按床日付費、門診按人頭付費以及符合中醫(yī)藥特點的付費方式等醫(yī)保支付方式改革，實行基層病種“同病同價”。統(tǒng)籌做好住院與門診支付政策的銜接，逐步提高門診保障水平，提升參保人員門診就診率，合理降低住院率。
（三）建立完善適應緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)保政策措施
1.支持雙向轉(zhuǎn)診。緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的住院患者，按照首診醫(yī)療機構(gòu)級別相應標準只計算一次起付線，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別相應的收費標準、報銷比例。
2.支持檢查結(jié)果互認。緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位需落實檢驗檢查結(jié)果互認，核定為涉及診治同種疾病的同類檢驗檢查原則上不得在不同成員單位間重復進行，無明確病情變化指征及臨床體征或指標定期監(jiān)測需求的緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部重復檢查、檢驗費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
3.支持統(tǒng)一采購。緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表成員單位確定藥品耗材采購計劃，統(tǒng)一負責緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材的采購、配送與結(jié)算。
4.支持用藥保障。在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)下級醫(yī)療機構(gòu)就診的患者，確因病情需要使用藥品目錄中上級醫(yī)療機構(gòu)使用藥品的，由上級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師開具處方后使用，納入醫(yī)保報銷。
三、工作要求
（一）加強部門協(xié)作。各地醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康部門要切實加強部門協(xié)作，完善配套政策，建立健全運行保障機制,與緊密型縣域醫(yī)共體建立協(xié)商談判工作機制，充分考慮各成員單位的功能定位和發(fā)展，推動緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部建立健全與醫(yī)保支付方式改革相適應的內(nèi)部管理機制，促進形成共建共治共享的三醫(yī)聯(lián)動治理新格局。加強對緊密型醫(yī)共體信息化建設(shè)的指導支持。各市（州）于2023年7月底前印發(fā)本地區(qū)建立完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式實施方案，并報送省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委備案。
（二）加強考核管理。各地要堅持目標、問題、結(jié)果導向，建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金總額預算管理準入與退出機制，加強協(xié)議管理，明確緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)?？傤~預算管理的準入和退出標準；要針對緊密型縣域醫(yī)共體建立多部門聯(lián)動的考核監(jiān)管機制，從運行效率、醫(yī)?；鹗褂?、改革成效等多個維度對緊密型縣域醫(yī)共體開展日?；?，建立與稽核結(jié)果相掛鉤的獎懲機制；要探索創(chuàng)新建立緊密型縣域醫(yī)共體基金運行預警監(jiān)測機制，合理確定監(jiān)測指標，定期分析指標數(shù)據(jù)，對基金運行風險較大的地區(qū)，開展專項檢查，確保醫(yī)保基金安全。
（三）強化政策協(xié)同。各地要加強政策保障，健全緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保政策體系，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付方式改革等協(xié)同推進，充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體集合服務(wù)優(yōu)勢，引導緊密型縣域醫(yī)共體加強醫(yī)防結(jié)合，放大改革效應，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，讓群眾切實感受到改革所帶來的紅利。
（四）強化績效管理。建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額預算管理改革績效考核機制，合理設(shè)定績效目標，突出基金支出增長、住院次均費用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫(yī)用耗材集采、患者滿意度等關(guān)鍵指標，做好年終緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療費用績效管理工作，確保改革取得實效。
（五）強化宣傳引導。各地要加強對緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作的宣傳引導，提升群眾對試點改革工作的滿意度以及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，合理引導社會預期,努力營造良好的改革氛圍，全力推動工作高質(zhì)量完成，為我省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)積累有益經(jīng)驗。
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甘肅省醫(yī)療保障局 甘肅省財政廳? 甘肅省衛(wèi)生健康委員會
2023年6月11日