廈醫(yī)保〔2019〕103號
局機關(guān)各處室、各直屬分局、市醫(yī)療保障中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為了進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理,強化醫(yī)保監(jiān)管,經(jīng)研究制定《廈門市定點醫(yī)療機構(gòu)2019年醫(yī)保監(jiān)管專項檢查工作方案》，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
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???????? 2019年9月27日?
廈門市定點醫(yī)療機構(gòu)2019年醫(yī)保監(jiān)管專項檢查工作方案
根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管工作安排，2019年10-12月在全市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)開展為期三個月的醫(yī)保監(jiān)管專項檢查，方案如下：
一、工作目標
按照《2019年全省醫(yī)療保障稽查工作意見》及《2019年福建省打擊欺詐騙保專項治理行動實施方案》要求，切實將醫(yī)保監(jiān)管工作作為2019年醫(yī)保管理首要任務(wù)落實到位。
二、檢查內(nèi)容
本次檢查范圍為全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)，主要檢查內(nèi)容：
（一）是否存在不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療；
（二）是否存在違反醫(yī)保政策規(guī)定、違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行為；
（三）是否存在其他違法違規(guī)、欺詐騙保行為。
三、工作方案
(一)數(shù)據(jù)篩查
由醫(yī)保部門先行運用監(jiān)管規(guī)則對各定點醫(yī)療機構(gòu)開展問題數(shù)據(jù)篩查和分析研判，按機構(gòu)提取問題數(shù)據(jù)并下發(fā)至各定點醫(yī)療機構(gòu)。該項工作開展時間為10月1日至10月14日。
(二)自查自糾
問題數(shù)據(jù)清單作為定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾規(guī)定任務(wù)，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真對照自查，組織開展自糾；按照檢查內(nèi)容延伸拓展、自查自糾，深入檢視存在問題、立查立改。定點醫(yī)療機構(gòu)在自查自糾階段所檢視發(fā)現(xiàn)的問題按照自查從寬、被查從嚴原則處理。自查自糾階段結(jié)束，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)形成自查自糾報告及時報送醫(yī)保部門。該項工作開展時間為10月15日至10月25日。
(三)重點檢查
醫(yī)保部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況組織開展抽查；對自查自糾流于形式、消極應(yīng)對，或是自查自糾不全面、不徹底的定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查。經(jīng)檢查核實存在虛報、瞞報、整改未到位或不整改的，依法依規(guī)從重處理。該項工作開展時間為10月28日至11月28日。
(四)總結(jié)整改
專項檢查結(jié)束后,根據(jù)此次專項檢查開展情況，及時總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，深刻剖析問題、原因，敦促問題整改、落實。該項工作開展時間為11月28日至12月31日。
四、工作要求
(一)高度重視，責(zé)任擔(dān)當(dāng)
參加此次專項檢查的工作人員應(yīng)提高政治站位，增強責(zé)任、擔(dān)當(dāng)及斗爭意識，增強做好專項檢查工作的責(zé)任感和使命感，各司其責(zé)、密切配合，勇于應(yīng)戰(zhàn)、敢于擔(dān)當(dāng)，確保此次專項檢查取得成效。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視，嚴肅對待，認真配合做好此次專項檢查工作。
(二)嚴格紀律，認真處置
參加檢查的工作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行保密制度，大數(shù)據(jù)資料、案卷材料應(yīng)由專人保管，嚴禁泄露案情及調(diào)查處理工作情況。
(三)廉潔自律，樹立形象
檢查人員要牢記醫(yī)保人的初心和使命，嚴格遵守黨風(fēng)廉政建設(shè)要求，守底線、不越線，嚴格做到“一記住、二不準、三嚴格、四需要、五不得”的廉政規(guī)定，樹立醫(yī)療保障部門的良好形象。
（此件主動公開）
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 廈門市醫(yī)療保障局? 2019年9月27日印發(fā)
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