各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心：
根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局 云南省衛(wèi)生健康委關(guān)于統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種管理服務(wù)工作的通知》(云醫(yī)?！?020〕77號(hào))精神，為統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種，健全完善管理服務(wù)工作機(jī)制，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下，請(qǐng)你們認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
一、統(tǒng)一保障病種范圍
按省級(jí)規(guī)范，整合城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病病種，全市統(tǒng)一執(zhí)行。
（一）門診特殊病共15種病種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力（包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核。
（二）門診慢性病共25種病種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 II～I(xiàn)II級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生II°～I(xiàn)II°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。
二、統(tǒng)一報(bào)銷范圍
（一）城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病藥品使用范圍執(zhí)行。
（二）門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對(duì)應(yīng)（含中藥飲片），專病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付。用藥范圍內(nèi)的藥品執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》限定支付條件。
（三）納入用藥范圍的國(guó)家談判藥品，協(xié)議期滿后自動(dòng)剔除。
（四）門診特殊病、慢性病患者在門診治療期間及治療后的相關(guān)檢查、治療，按醫(yī)囑所需耗材，在省醫(yī)保局未作出新的規(guī)定前按我市原規(guī)定執(zhí)行，省醫(yī)保局作出新的規(guī)定后按新的規(guī)定執(zhí)行。
（五）門診特殊病、慢性病用藥、耗材使用范圍由省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，我市認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
三、合理確定待遇水平
（一）普洱市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊病待遇保持現(xiàn)行政策不變，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病待遇按省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（見附件1）；職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病年度支付限額為2500元，報(bào)銷比例為80%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病實(shí)行按病種年度支付限額支付，報(bào)銷比例為50%（見附件2）。
（二）參保人員患多個(gè)慢性病病種的，統(tǒng)籌基金在病種最高支付限額的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加額度，最多可同時(shí)申報(bào)三個(gè)病種。職工醫(yī)保每增加一個(gè)病種增加500元年度支付限額，居民醫(yī)保每增加一個(gè)病種增加200元年度支付限額。
（三）門診特殊病慢性病從完成備案之日起，按月享受門診特殊病慢性病待遇。
（四）本通知執(zhí)行之前已備案的門診慢性病患者，按本通知年度支付限額待遇標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算享受本年度門診待遇。
（五）在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診慢性病最高支付限額單獨(dú)計(jì)算，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)；門診特殊病起付線與住院起付線分別計(jì)算，最高支付限額與住院最高支付限額合并計(jì)算。
（六）特殊病慢性病復(fù)審工作另行通知。
四、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
憑符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備資質(zhì)的醫(yī)師按診療規(guī)范診斷出具的診斷書辦理特殊病、慢性病備案，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)患者可在就醫(yī)醫(yī)院申報(bào)辦理，異地就醫(yī)患者到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理，辦理時(shí)提交《普洱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病申報(bào)表》（附件3）。取消各類門診特殊病、慢性病確認(rèn)材料和蓋章證明。
五、加強(qiáng)監(jiān)督管理
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局要建立和健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理、數(shù)據(jù)分析、專項(xiàng)檢查抽查等機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病監(jiān)管。對(duì)不嚴(yán)格按照特殊病慢性病病種醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，故意放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)、不按規(guī)范診斷的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一律記入醫(yī)師信用記錄。對(duì)利用特殊病慢性病套騙醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ恕⑨t(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員，一經(jīng)查實(shí)，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，涉及犯罪的堅(jiān)決移交司法部門。
六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和工作要求
（一）統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種管理服務(wù)，政策性強(qiáng)，涉及廣大參保人的切身利益，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門和衛(wèi)健部門要把落實(shí)門診特殊病、慢性病醫(yī)療保障待遇政策作為推進(jìn)醫(yī)療保障體制改革實(shí)施的重要內(nèi)容切實(shí)落實(shí)到位，確保參保人門診特殊病、慢性病醫(yī)療保障待遇享受。
（二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門和衛(wèi)健部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，通過主流的電視、廣播、報(bào)紙等傳統(tǒng)媒體和政府網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信公眾號(hào)等新媒體，積極宣傳統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病病種管理服務(wù)的重要意義及相關(guān)政策，合理引導(dǎo)預(yù)期，防止過度承諾，為工作平穩(wěn)推進(jìn)，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將政策及時(shí)告知參保單位并做好相關(guān)服務(wù)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診特殊病、慢性病醫(yī)療管理制度。對(duì)門診特殊病、慢性病確診、確認(rèn)、備案、用藥、復(fù)審實(shí)行專人管理，嚴(yán)格診療規(guī)范，對(duì)癥施治，合理用藥。并加強(qiáng)門診慢特病患者的健康教育和健康管理等醫(yī)療服務(wù)管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。參保單位要積極配合做好政策宣傳解釋工作。
本通知自2020年8月1日起執(zhí)行，之前規(guī)定與本通知不符的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。