一、前言
2019年12月以來，湖北省武漢市相繼出現(xiàn)新型冠狀病毒(Novel coronavirus pneumonia, NCP)感染的肺炎病例，隨著疫情的蔓延，迅速擴散到全國，境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病, 按甲類傳染病管理。當前，全國疫情防控仍處在膠著對壘狀態(tài)的關鍵時刻，一些積極的變化開始出現(xiàn)，但形勢依然嚴峻。2月10日以來全國各地已陸續(xù)穩(wěn)步開展復工復產(chǎn)工作，各地涉及疫情防控、能源供應、交通物流、城鄉(xiāng)運行、醫(yī)用物資和食品等重要國計民生的領域成為復工復產(chǎn)的關鍵一環(huán)。值此關鍵時期，疫情防控各項工作仍需再接再厲，不能有任何喘口氣、歇歇腳的念頭。
新型冠狀病毒主要感染呼吸系統(tǒng)。根據(jù)病毒感染部位可分為上呼吸道感染、支氣管炎和肺炎。但并非所有感染者均會以呼吸道癥狀為首發(fā)，部分人員可無癥狀，也可以輕度納差、乏力、精神差、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、心慌、胸悶、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛為首發(fā)癥狀。上述以非呼吸系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的患者，經(jīng)常至相關科室就診（如神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科等）。由于這部分患者缺乏明顯的特異性臨床表現(xiàn)，明顯增加了診斷難度，容易造成漏診或者誤診，更增加傳染的機會。鑒于上述情況，為了預防疾病擴散，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務人員必須充分提高對頭痛、乏力、肌肉酸痛(包括輕微酸痛)和精神稍差患者的警惕，及時進行相關排查。為了讓神經(jīng)科醫(yī)師了解新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展和轉歸，熟悉相關的防治流程，強化防護和診斷意識，切實做好自我防護，避免醫(yī)護人員感染，減少其他就診患者的暴露風險，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會制定了《新型冠狀病毒肺炎防控形勢下神經(jīng)內(nèi)科相關疾病診治流程和路徑（試行第一版）》，為各醫(yī)療機構的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在疫情期間的臨床診療活動提供參考和借鑒。
二、新型冠狀病毒簡介
1.病原學特點
新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。
病毒對紫外線和熱敏感，56°C 30分鐘、乙醜、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒1。
2. 流行病學特點
2.1傳染源
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
2.2傳播途徑
經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能1。
2.3易感人群
人群普遍易感。
3.臨床表現(xiàn)
3.1呼吸道癥狀
基于目前的流行病學調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。
3.2全身癥狀
輕度納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、心慌、胸悶、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛、結膜炎等。
3.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
從2020年1月23日國家衛(wèi)健委公布的17例新型冠狀病毒肺炎死亡病例的首發(fā)癥狀統(tǒng)計，可能的首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有：頭痛，頭昏，頭暈，乏力，嗜睡，意識障礙2。
從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
4.實驗室檢查
發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚 體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標本采集后盡快送檢。
5.胸部影像學檢查
早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進 而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。
三、診斷標準
1.疑似病例
結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
1 .1流行病學史
(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；
(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；
(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
(4)聚集性發(fā)病。
1.2臨床表現(xiàn)
(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；
(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細胞計數(shù)減少。
有流行病學史中的任何一條，且同時符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無流行病學史，符合臨床表現(xiàn)中任意3條1。
2.確診病例
疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者1：
2.1實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.2病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
四、鑒別診斷
1.輕型患者需要與其他病毒引起的上呼吸道感染鑒別。
2. 新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。?
3.還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
五、病例的發(fā)現(xiàn)與報告
發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應當立即進行隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，并釆集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉運安全前提下立即將疑似患者轉運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
六、總體防控和流程管理原則
在疫情十分緊張、醫(yī)療資源極度緊缺的當下，減少非急需和非必要的醫(yī)療活動，對所有患者進行有效的分層、分類引導和管理至關重要，也是防止發(fā)生醫(yī)療擠兌的關鍵步驟。
1.對于神經(jīng)內(nèi)科非急診和慢性病患者，建立在線問診平臺和專病病種微信平臺，進行遠程問診并給予診療建議。
2.對于來院就診的病人，按照門診流程診療后，如需住院治療，首先完成體溫、血常規(guī)和胸部CT檢查。伴有發(fā)熱的患者引導至發(fā)熱門診；有淋巴細胞總數(shù)減少，或胸部CT有異常改變者，請呼吸科醫(yī)生會診，排除新冠感染后根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病情決定是否收入院。
3.對確診或高度可疑新型冠狀病毒感染而又急需住院治療的神經(jīng)內(nèi)科患者，立即上報醫(yī)院相關部門，收住進入新冠感染病房。同時對直接或者間接可能接觸過患者的人群，予以隔離觀察和排查。新冠感染病房中預留神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生專職管理伴有新型冠狀病毒感染的神經(jīng)內(nèi)科患者。病房按照傳染病防控要求進行管理。
4.無新型冠狀病毒感染的神經(jīng)內(nèi)科患者，首先收進神經(jīng)內(nèi)科過渡病房觀察3天，無發(fā)熱、無呼吸道癥狀并且胸部CT無異常者，轉入普通病房進行常規(guī)治療。如過渡期間出現(xiàn)以上情況異常，立即請院內(nèi)專家組會診，確定是否轉入新冠感染病房，同時對直接或者間接可能接觸過患者的人群，予以隔離觀察和排查。
七、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開展診療活動時的防控措施
1. 心理自助與疏導
醫(yī)護人員在從事診療活動中，非常容易暴露于新型冠狀病毒感染的患者，因而無可避免地面臨著巨大的心理壓力。在疫情、疾病、性格基礎、工作環(huán)境以及社會、人際關系等因素綜合作用下，醫(yī)生可能產(chǎn)生理或精神問題。最突出的情緒變化是恐懼和焦慮，脆弱者可能在巨大心理壓力下早期出現(xiàn)焦慮、疑病情緒，進而過分清潔、消毒。
為了緩解自身的心理壓力，提高心理免疫力，增強戰(zhàn)勝疫情的信心。我們不僅要熟悉新型冠狀病毒肺炎的診療方案，遵循防護、隔離和觀察的相關要求，還要掌握心理相關的科學知識，培養(yǎng)積極和樂觀的心態(tài)，正視疫情，相信各級的應對措施，對政府目前的預防和救治工作有信心。
2. 神經(jīng)內(nèi)科門診防范注意事項
2.1充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務
利用微信、電話和網(wǎng)絡等方式進行科普宣傳和慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的管理，建立患者與醫(yī)生的緊密聯(lián)系，完成簡單的診療和指導用藥等。具備條件的醫(yī)療機構應當充分利用本單位的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺、官方網(wǎng)站、官方新媒體平臺等平臺，開設神經(jīng)病學相關疾病就診咨詢快速通道，開展針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的網(wǎng)上免費咨詢、用藥指導與健康評估等服務。開展腦血管病等慢性病的相關健康宣教工作，組織資深醫(yī)生開展線上防控知識講座直播，或向大眾推送疾病預防等科普文章。
2.2神經(jīng)內(nèi)科門診的管理和防控
加強網(wǎng)上預約掛號，按照約定時間就診，盡量減少患者的擁擠，以減少醫(yī)院感染的風險。要求就診患者和家屬佩戴口罩，進行就診前的標準篩查程序。測體溫，詳細詢問接觸史、地區(qū)史、不適癥狀，方可進入候診區(qū)域。若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、流行病學史或相關癥狀患者，引導患者先到發(fā)熱門診進行篩查。
2.3以頭痛，頭昏，頭暈，乏力，嗜睡，意識障礙為首發(fā)癥狀的可疑患者，多數(shù)首先到神經(jīng)內(nèi)科門診就診，診療過程中需要注意以下方面：
(1)接診前穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、工作服，一次性乳膠手套備用。具體方法參照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）的通知》。
(2)患者及家屬進入診室前，先在分診臺常規(guī)測量體溫，所有患者及陪同家屬必須佩戴醫(yī)用口罩，為減少交叉感染，避免家屬進入診室或最多1位家屬陪同。若有肺炎相關癥狀，建議先到發(fā)熱門診就診，若有必要再請神經(jīng)科醫(yī)師會診。
(3)對于高度疑似的患者，安排患者在所就診診室隔離，并請院內(nèi)感控專家會診，避免患者及家屬再次院內(nèi)走動，從而盡可能控制暴露人數(shù)。
(4)接診完疑似患者后，禁止穿著防護裝備離開污染區(qū)，以避免各個分區(qū)的交叉污染。嚴格按照防護用品穿脫流程脫防護裝備。
3.腦卒中綠色通道和神經(jīng)內(nèi)科急診防范注意事項
3.1在新型冠狀病毒肺炎高發(fā)地區(qū)，綠色通道和神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)護工作人員防護裝備應為三級防護。
3.2接診前先仔細詢問患者及家屬14天內(nèi)有無發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、心慌、胸悶、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛、結膜炎、頭痛，頭昏，頭暈，乏力，嗜睡，意識障礙等。有無與確診或疑似患者接觸史。如有以上情況，安排專門醫(yī)護人員陪同患者到發(fā)熱門診，按照發(fā)熱門診的流程行卒中綠色通道/急診救治工作，救治完畢后收入隔離病房。若排除疑似病例，按照卒中綠道/急診工作流程安排救治，然后收入神經(jīng)科病房。
3.3接受溶栓、取栓治療患者，建議在單獨病房進行過渡治療，醫(yī)護人員注意隔離防護，體溫檢測3天正常、血常規(guī)、肺CT及新型冠狀病毒核酸檢測結果陰性，排除感染后轉入普通病房。
3.4取栓手術防護參照神經(jīng)介入專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識3。
4.神經(jīng)內(nèi)科住院病房防范注意事項
4.1門診接診時即詳細詢問接觸史、疫區(qū)暴露史、不適癥狀，發(fā)現(xiàn)體溫升高者，應按發(fā)熱待查進一步排查。確需住院者，建議門診完善血常規(guī)檢查。
4.2患者及家屬必須佩戴口罩方可進入病區(qū)，進門前先測患者和家屬體溫并記錄。若 T≥37.3℃，建議到發(fā)熱門診篩查；T<37.3℃，繼續(xù)排查流行病史和臨床癥狀，初篩排除疑似患者后進入病區(qū)。
4.3嚴格限制陪伴人數(shù)，生活能夠自理者，建議不設陪護；如果因病情危重需要陪護，每名患者限1名陪護，辦理陪伴證，陪伴必須相對固定，不得隨意調(diào)換。確需更換陪伴，需向醫(yī)護人員申報，并登記，新陪伴在經(jīng)過篩查后方可進入病區(qū)4。
4.4住院期間，謝絕家屬來院探視。
4.5醫(yī)護人員應當在患者入院后，指導患者及家屬正確選擇、佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。
4.6患者管理：
建議對住院患者進行胸部CT、血常規(guī)檢查。有流行病學史中的任何一條，或符合臨床表現(xiàn)中任意1條，均列為可疑患者。建議收治流程如下：
收治單獨過渡病房→監(jiān)測體溫3天，復查血常規(guī)，必要時復查胸部CT→請院內(nèi)專家組會診→排除可疑后轉入普通病房4。
5.疑似患者處理流程
發(fā)現(xiàn)符合疑似病例后，應當立即進行隔離治療，單間隔離，盡快釆集標本進行病原學檢測。向本地衛(wèi)生健康行政部門報告，由市級衛(wèi)生健康行政部門組織急救中心，將病例轉運至定點救治醫(yī)院。參與轉運交接的醫(yī)務人員穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽、醫(yī)用防護口罩；交接后及時更換全套防護物品。病房消毒：含氯消毒劑擦拭座椅，噴霧地面并拖地，紫外燈照射消毒后通風4。
穿戴防護物品流程：洗手或手消毒→戴帽子→戴醫(yī)用防護口罩→穿工作服→穿隔離衣→戴手套。
脫摘防護物品流程：摘手套→洗手或手消毒→脫隔離衣→洗手或手消毒→摘口罩帽子→洗手或手消毒→淋浴更衣。