各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店：
現(xiàn)將《紹興市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
紹興市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心
2020年8月10日
紹興市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則（試行）
為貫徹實(shí)施《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理辦法（試行）》(紹市醫(yī)保〔2020〕52 號(hào))，規(guī)范醫(yī)保藥師服務(wù)行為，特制定本細(xì)則。
一、醫(yī)保藥師服務(wù)編碼
1.醫(yī)保藥師服務(wù)編碼實(shí)行一人一碼，由市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）編制。
2.紹興市醫(yī)保藥師服務(wù)編碼由大寫英文字母“YB”和藥師資格證書編碼組成。
3.符合規(guī)定條件的定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥師，參加所在區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)后，可向所在定點(diǎn)藥店申請(qǐng)，定點(diǎn)藥店將符合條件的醫(yī)保藥師名單報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，市醫(yī)保中心審核通過后編制服務(wù)編碼。
4.定點(diǎn)藥店負(fù)責(zé)將本藥店所屬醫(yī)保藥師與其服務(wù)編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系錄入智慧醫(yī)保系統(tǒng)，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)按市醫(yī)保中心要求上傳相關(guān)信息數(shù)據(jù)，與藥店醫(yī)保藥師誠信檔案庫進(jìn)行匹配。匹配失敗的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
二、醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議
1.《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》文本由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)制訂。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
2.各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》文本（一式三份）交與醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，委托定點(diǎn)藥店法人代表與取得服務(wù)編碼的醫(yī)保藥師辦理簽訂協(xié)議事宜。
3.醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議期限與所在定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議期限一致?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》簽訂期內(nèi)未發(fā)生暫?；蚪獬齾f(xié)議情形的，且醫(yī)保藥師本人未提出解除協(xié)議申請(qǐng)的，協(xié)議期滿自動(dòng)延簽下一個(gè)協(xié)議周期。
4.各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年應(yīng)組織對(duì)醫(yī)保藥師的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。新錄用或被注銷服務(wù)編碼到期申請(qǐng)恢復(fù)的醫(yī)保藥師，應(yīng)當(dāng)參加所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)后，取得或恢復(fù)服務(wù)編碼，方可申請(qǐng)簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。
5.醫(yī)保藥師的執(zhí)業(yè)地址發(fā)生變更，應(yīng)向新的定點(diǎn)藥店提供《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》文本，新的定點(diǎn)藥店必須及時(shí)變更醫(yī)保藥師信息。
6.《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》簽訂期內(nèi)若發(fā)生暫停、解除協(xié)議情形的，同期在市內(nèi)所有定點(diǎn)藥店不得從事醫(yī)保服務(wù)工作。
7.醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議暫?；蚪獬?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保藥師服務(wù)編碼鎖定或注銷，該藥師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
8.對(duì)醫(yī)保藥師的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)行記分制管理；累計(jì)扣分達(dá)到一定分值的，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與其暫停或解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。
三、記分管理
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保藥師實(shí)行記分累計(jì)考核管理，每個(gè)自然年度初始分值為 12 分。醫(yī)保藥師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值?？鄯衷谧匀荒甓葍?nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。
（一）扣分辦法
1.醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，計(jì)12分：
（1）不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；
（2）存在空刷卡、虛假上傳結(jié)算信息直接套取醫(yī)保基金支出行為的；
（3）將非類藥品、生活用品、保健品等非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用串換成醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和醫(yī)療材料給予刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅模?
（4）通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)資料、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅模?
（5）在藥品經(jīng)營管理中因存在違法行為被藥監(jiān)等行政部門處罰，并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；
（6）收集、滯留參保人員市民卡的；
（7）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成惡劣影響的；
（8）超量配藥、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，當(dāng)年查實(shí)五次或違規(guī)金額累計(jì)≥10000元的；
（9）無外配處方配售處方藥造成基金損失的，當(dāng)年查實(shí)三次或違規(guī)累計(jì)金額≥3000元的。
2.醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記6分：
（1）明知他人冒名弄虛作假，仍提供醫(yī)保服務(wù)的；
（2）未進(jìn)行證卡核實(shí)，導(dǎo)致人卡不符造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（3）對(duì)外配處方未審核或?qū)徍瞬坏轿粚?dǎo)致基金不規(guī)范支出的；
（4）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)的；
（5）超量售藥、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，當(dāng)年查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥5000元，＜10000元的；
（6）無外配處方配售處方藥或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失，當(dāng)年查實(shí)二次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，＜3000元的。
3.醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記3分：
（1）超量售藥、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫(yī)?；饟p失，當(dāng)年查實(shí)三次或違規(guī)金額累計(jì)≥1000元，＜5000元的；
（2）無外配處方配售處方藥，造成基金損失，當(dāng)年查實(shí)一次違規(guī)金額＜1000元的。
4.醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記2分：
（1）雙軌制藥品登記銷售信息登記不全，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o法追溯的，每發(fā)生一例計(jì)1次；
（2）超量配藥、超藥品目錄限制范圍售藥等，造成基金損失，當(dāng)年查實(shí)違規(guī)金額累計(jì)＜1000元的；
（3）工作不到位，造成參保人有效投訴的；
（4）藥品比對(duì)存在差錯(cuò)，造成基金損失的；
（5）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基金損失的行為，違規(guī)金額累計(jì)＜1000元的。
5.醫(yī)保藥師有下列違規(guī)行為之一的，每次記1分：
（1）營業(yè)時(shí)間（有藥品銷售的時(shí)間）無藥師在崗，臨時(shí)外出無指示牌提示，檢查中半小時(shí)內(nèi)藥師無法到崗的；
（2）藥品比對(duì)存在差錯(cuò)，未造成基金損失的；
（3）藥品未按條形碼輸入或醫(yī)保銷售未打印小票的；
（4）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，但未造成醫(yī)?；饟p失行為的。
（二）扣分處理
1.記分周期內(nèi)記分達(dá)到6分至8分的，由各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同定點(diǎn)藥店對(duì)該藥師進(jìn)行約談、警示。
2.記分周期內(nèi)記分達(dá)到9分至11分的，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個(gè)月。
3.記分周期內(nèi)記分達(dá)到12分的或連續(xù)兩個(gè)記分周期內(nèi)記分達(dá)到9分以上的，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除該藥師《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》；涉及違法犯罪、暫?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》達(dá)到兩次或違規(guī)金額超過20萬元的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷該醫(yī)保藥師服務(wù)編碼。
4.暫?！夺t(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請(qǐng)恢復(fù)的，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)，由藥師本人經(jīng)所在藥店向各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)書及整改報(bào)告，并附上所在定點(diǎn)藥店的意見。各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后10個(gè)工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定；逾期不提出申請(qǐng)的視作自動(dòng)放棄，直至《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿。
5.醫(yī)保藥師因記分周期內(nèi)達(dá)到12分或連續(xù)兩個(gè)記分周期內(nèi)記分達(dá)到9分以上，被解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起兩年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)；醫(yī)保藥師因違規(guī)而被行政處罰被解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起五年內(nèi)不再接受該藥師重新簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請(qǐng)。
6.醫(yī)保藥師因違規(guī)被注銷醫(yī)保藥師服務(wù)編碼的，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》，并不再與其簽訂《醫(yī)保藥師服務(wù)協(xié)議》。
四、檔案管理
醫(yī)保藥師實(shí)行信息檔案庫和誠信檔案庫管理，同時(shí)建立定點(diǎn)藥店信息庫。信息檔案庫和誠信檔案庫由市醫(yī)保中心統(tǒng)一建立，并向各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開放，供信息錄入、上報(bào)、查詢等。
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保藥師管理工作，掌握醫(yī)保藥師履行協(xié)議情況，按規(guī)定程序處理醫(yī)保藥師違規(guī)行為，及時(shí)將相關(guān)信息錄入誠信檔案庫并上報(bào)市醫(yī)保中心。重大案件需書面專報(bào)。
各定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保藥師的培訓(xùn)和管理，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳、維護(hù)醫(yī)保藥師相關(guān)信息，確保醫(yī)保藥師庫數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、有效。
五、其他
（一）醫(yī)保藥師對(duì)各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后10個(gè)工作日內(nèi)通過所在定點(diǎn)藥店向各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)。各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，必要時(shí)組織專家合議后作出決定。
（二）各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（三）本細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施，試行一年。