各縣區(qū)醫(yī)療保障局、發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)督管理局，市屬開發(fā)區(qū)有關(guān)單位，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 為規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，推進(jìn)誠(chéng)信醫(yī)保建設(shè)，保障基金安全，現(xiàn)將《東營(yíng)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
?
東營(yíng)市醫(yī)療保障局???????東營(yíng)市發(fā)展和改革委員會(huì)?
東營(yíng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)???????東營(yíng)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局
2023年4月23日
??（此件主動(dòng)公開）
東營(yíng)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用管理辦法
第一章??總???則
第一條??為健全以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)誠(chéng)信醫(yī)保建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）、《山東省社會(huì)信用條例》、《山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)辦法（試行）》（魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕39?號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法（以下簡(jiǎn)稱本辦法）。
第二條??本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用管理，是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、協(xié)議約定，對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開展信用信息歸集、信用評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施信用分級(jí)分類監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲，以規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店合法合規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金的行為。
第三條??東營(yíng)市各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）的醫(yī)保信用管理工作，適用本辦法。
第四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用管理應(yīng)遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開透明、動(dòng)態(tài)調(diào)整、共建共享、獎(jiǎng)懲結(jié)合的原則，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。
第五條??市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定信用管理的具體
實(shí)施細(xì)則，組織屬地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)工作。市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的具體工作，也可委托符合資質(zhì)的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)開展信用評(píng)價(jià)工作。市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)屬地醫(yī)保信用評(píng)價(jià)信息平臺(tái)管理，縣級(jí)以上醫(yī)療保障部門組織開展醫(yī)保信用評(píng)價(jià)信息數(shù)據(jù)采集、上傳、記錄、存儲(chǔ)和應(yīng)用。
第二章??信用承諾
第六條???信用承諾是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以規(guī)范形式向社會(huì)作出書面承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)?；稹⒆月晒芾?、誠(chéng)信服務(wù)、自愿接受社會(huì)監(jiān)督、違背承諾自愿接受懲戒等。
第七條???信用承諾主要內(nèi)容包括：
（一）遵守國(guó)家和地方醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)；
（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，誠(chéng)信履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?；
（三）積極接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評(píng)價(jià)；
（四）自覺接受行業(yè)組織、社會(huì)公眾、新聞?shì)浾摰谋O(jiān)督；
（五）承諾內(nèi)容向社會(huì)公開。
第三章??信用信息歸集
第八條??信用信息歸集是指醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)管過程中涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息進(jìn)行記錄、采集、管理等活動(dòng)。信用信息歸集方式為數(shù)據(jù)交互和手工采集。
第九條??醫(yī)保信用信息主要來源于醫(yī)保業(yè)務(wù)平臺(tái)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保基金監(jiān)管稽核及日常審核、政務(wù)大數(shù)據(jù)平臺(tái)、?公共信用信息平臺(tái)等。
第十條??市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定全市醫(yī)保信用信息歸集目錄清單并定期更新，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息采集范圍、采集標(biāo)準(zhǔn)及采集方式。各級(jí)醫(yī)療保障部門分別負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)信用信息歸集工作。
第十一條??市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫，各級(jí)醫(yī)療保障部門及時(shí)、準(zhǔn)確記錄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用行為，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)更新，做到可查可核可溯。
第十二條??各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向所屬醫(yī)療保障部門上報(bào)信用信息。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其提供信息的合法性、真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。
第十三條??醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫應(yīng)包括基礎(chǔ)信息、良好信息、不良信息和其他信息。
（一）基礎(chǔ)信息。包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記名稱、統(tǒng)一社會(huì)信
用代碼、醫(yī)保編碼，法定代表人的姓名、證件類型、證件號(hào)碼，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾等。
（二）良好信息。包括政府部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的表彰、獎(jiǎng)
勵(lì)、通報(bào)表揚(yáng)等。
（三）不良信息。包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度或服務(wù)協(xié)議的信息，受到縣級(jí)以上醫(yī)療保障部門處理的相關(guān)信息，以及經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的其他不良信息。
（四）其他信息。包括輿情信息、異議處理、信用修復(fù)等。
第四章??信用評(píng)價(jià)
第十四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要包括，是否按照有關(guān)法律、?政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，按規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金等。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)從協(xié)議履行、基金使用、醫(yī)藥服務(wù)、行業(yè)規(guī)范等方面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展信用評(píng)價(jià)。
第十五條??醫(yī)療保障部門按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息歸集及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別展開評(píng)價(jià)，信用評(píng)價(jià)采用“千分制”，評(píng)級(jí)基本分值1000分，在此基礎(chǔ)之上，設(shè)置減分項(xiàng)、加分項(xiàng)兩類指標(biāo)。醫(yī)保信用評(píng)級(jí)根據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)，采用基準(zhǔn)分遞增（減）、標(biāo)桿最優(yōu)、實(shí)際值中優(yōu)等方法打分。
評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)工作安排或政策調(diào)整等，醫(yī)療保障行政部門可對(duì)下一評(píng)價(jià)周期的評(píng)價(jià)指標(biāo)予以調(diào)整。
第十六條??評(píng)價(jià)周期內(nèi)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)得分情況，醫(yī)保信用等級(jí)從高到低依次分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個(gè)等級(jí)。
第十七條??同一案件或一次檢查中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多次同一評(píng)價(jià)指標(biāo)扣分情形的，按一次（例）行為予以扣分，有兩種以上扣分情形的，扣分分值累計(jì)計(jì)算。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)信息涉及的情形未消除的，在下一周期繼續(xù)作為評(píng)分依據(jù)。
第十八條??簽署醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議不滿一年的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不參與信用評(píng)價(jià)。
第十九條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用等級(jí)以自然年度為評(píng)定周期，每年的信用評(píng)級(jí)根據(jù)上一年度信用評(píng)級(jí)結(jié)果結(jié)合當(dāng)年守信情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果自公布起至下一評(píng)價(jià)結(jié)果公布之日內(nèi)有效。
第五章??異議處理
第二十條??市級(jí)醫(yī)療保障部門將擬確定的信用評(píng)價(jià)結(jié)果通過各級(jí)醫(yī)療保障部門反饋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)其信用評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議的，可在15個(gè)工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保障部門提出異議申請(qǐng)，說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期未提出異議
申請(qǐng)的視為無異議。
第二十一條??信用異議申訴可以向所屬醫(yī)療保障部門申請(qǐng)，申請(qǐng)材料包括：
（一）申請(qǐng)書，說明申請(qǐng)修改的理由、事實(shí)、依據(jù)；
（二）有關(guān)證據(jù)材料。
第二十二條??各級(jí)醫(yī)療保障部門收到異議申請(qǐng)后，按規(guī)定對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個(gè)工作日內(nèi)告知申請(qǐng)人。情況復(fù)雜的，可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過30個(gè)工作日。
第六章??評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用
第二十三條??醫(yī)療保障部門應(yīng)按照守信激勵(lì)、失信懲戒的原則，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)分類監(jiān)督管理。
第二十四條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、日常監(jiān)管、基金預(yù)付、年度考核、聯(lián)合獎(jiǎng)懲等方面。
（一）對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A+級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
1.年初預(yù)撥資金按上年度結(jié)付率的102%撥付；
2.降低日常現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查、專項(xiàng)檢查部署等進(jìn)行監(jiān)督檢查外，不另行對(duì)其開展檢查；
3.連續(xù)兩年評(píng)定為A+的，第二個(gè)評(píng)定為A+的年度可免于現(xiàn)
場(chǎng)檢查；
4.通過醫(yī)療保障官方網(wǎng)站等公開平臺(tái)或其他媒體進(jìn)行宣傳表揚(yáng)；
5.醫(yī)保評(píng)比表彰予以適當(dāng)傾斜；
6.其他鼓勵(lì)性措施。
（二）對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A、B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
1.年初預(yù)撥資金按上年度結(jié)付率的98%撥付；
2.采取日常檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。
（三）對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為C、C-級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照下列規(guī)定進(jìn)行管理：
1.年初預(yù)撥資金按上年度結(jié)付率的96%撥付；
2.采取日常檢查、定期檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。
（四）對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為D、D-級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照下
列規(guī)定進(jìn)行管理：
1.作為日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點(diǎn)，增加監(jiān)督檢查頻次；
2.年初預(yù)撥資金按最低比例撥付；
3.連續(xù)兩年被評(píng)為D、D-級(jí)的，解除服務(wù)協(xié)議；
4.法律、法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十五條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立信息披露制度，在
每年信用評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)定后，將確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用等級(jí)
在本部門或政府網(wǎng)站上公示。及時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果及醫(yī)療保障領(lǐng)域的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象推送至市信用信息平臺(tái)，并在信用中國(guó)（山東東營(yíng)）網(wǎng)站向社會(huì)公開。
第七章??信用修復(fù)
第二十六條??醫(yī)療保障行政部門建立信用修復(fù)制度。信用修復(fù)僅適用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被認(rèn)定且記入醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫的失信信息的信用修復(fù)活動(dòng)，信用修復(fù)包括自然修復(fù)和依申請(qǐng)修復(fù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信信息自認(rèn)定之日起滿5年后不再公示，視為自然修復(fù)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為積極改善自身信用狀況，按照規(guī)定的條件和程序，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并被確認(rèn)的，視為依申請(qǐng)修復(fù)。?
第二十七條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已主動(dòng)糾正失信行為、消除不良影響、履行處理決定的，可向所屬醫(yī)療保障部門申請(qǐng)修改，申請(qǐng)材料包括:
（一）申請(qǐng)書，說明申請(qǐng)修改的理由、事實(shí)、依據(jù);
（二）有關(guān)證據(jù)材料。
第二十八條??醫(yī)療保障部門收到信用修復(fù)的申請(qǐng)后，按規(guī)定對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)，情況復(fù)雜的，可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過30個(gè)工作日。
第八章??附則
第二十九條??本辦法由東營(yíng)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十條?本辦法自2023年5月1日起實(shí)施，有效期至2025年4月30日?！稏|營(yíng)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈東營(yíng)市醫(yī)療保障信用管理辦法〉的通知》（東醫(yī)保發(fā)〔2021〕21號(hào)）、《東營(yíng)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈東營(yíng)市醫(yī)療保障信用修復(fù)管理辦法（試行）〉的通知》（東醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號(hào)）同步廢止。
?
附件1
醫(yī)保信用等級(jí)分級(jí)
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信用等級(jí)
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分?jǐn)?shù)參考區(qū)間
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A+級(jí)
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1050分及以上
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A級(jí)
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950-1049分
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B級(jí)
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900-949分
|
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C級(jí)
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850-899分
|
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?C－級(jí)
|
720-849分
|
|
D級(jí)
|
650-719分
|
|
?D－級(jí)
|
650分以下
|