為確保西疇縣《縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金按人頭打包付費(fèi)實(shí)施方案》順利實(shí)施，便于對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭打包付費(fèi)制政策的知曉以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員機(jī)構(gòu)進(jìn)一步了解和把握政策，特作如下解讀：
一、總體要求
按照國家和省、州的決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，立足經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，以保基本、強(qiáng)基層和公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)，以醫(yī)聯(lián)體為載體，建立和完善醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，推動分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩袑?shí)保障廣大參保群眾基本醫(yī)療權(quán)益。根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳 云南省衛(wèi)生健康委員會 云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)開展縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障資金按人頭打包付費(fèi)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見的通知》（云醫(yī)保〔2019〕35號）和《文山州縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金按人頭打包付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（文醫(yī)保發(fā)〔2019〕49號）的要求。按照玉榮副州長在全州縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革暨醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場（培訓(xùn)）會上的講話精神，明確了開展縣域內(nèi)醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動落實(shí)大健康大衛(wèi)生理念的重要探索。醫(yī)保資金打包支付給醫(yī)聯(lián)體，有利于激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)破除逐利機(jī)制，由原來“花醫(yī)保的錢”變?yōu)椤盎ㄗ约旱腻X”，由原來的“做大收入”轉(zhuǎn)向“合理控費(fèi)”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹“能吃藥不打針，能門診不住院”的醫(yī)療原則，將更多精力和資金用于疾病預(yù)防、健康管理。推進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷，就是要通過建立利益和責(zé)任聯(lián)合體，整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，強(qiáng)化縣級醫(yī)院的帶動作用，優(yōu)化資源配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源延伸到基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同努力、主動控費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)保資金可持續(xù)運(yùn)行。
二、醫(yī)聯(lián)體組建說明
《方案》是在參照試點(diǎn)縣方案的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療聯(lián)合體。由于西疇縣中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)性質(zhì)仍然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院級別，不具備醫(yī)聯(lián)體牽頭的能力，州局建議西疇只需建立一個(gè)以縣醫(yī)院牽頭，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其覆蓋的村衛(wèi)生室組建醫(yī)療聯(lián)合體具體實(shí)施。
三、實(shí)施的具體內(nèi)容
（一）醫(yī)保資金分配和支付方法
1.打包標(biāo)準(zhǔn)。以州級下達(dá)的總額資金為分配基數(shù)（未下達(dá)指標(biāo)前，按預(yù)算核定），綜合考慮醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)能力、歷年基金使用、醫(yī)療費(fèi)用合理增長等情況，科學(xué)合理測定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)總額指標(biāo)，打包付費(fèi)總額中包含醫(yī)聯(lián)體開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。未加入醫(yī)聯(lián)體的單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額在州級下達(dá)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金總額中核算。
2.資金撥付?？h醫(yī)療保障局按照“年初包干、按季預(yù)撥、年終結(jié)算”的方法，每年前三季度按季度月初開始將年度打包資金總額度30%的資金預(yù)撥到醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最后一季度的資金根據(jù)年底考核情況進(jìn)行結(jié)算。
3.支付范圍。醫(yī)聯(lián)體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)支付范圍包括：門診（普通門診、特慢病門診）、住院、生育分娩、光明工程、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等費(fèi)用。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位應(yīng)當(dāng)研究制定分配方案，實(shí)行“按月或季度撥付，半年和年度清算”的內(nèi)部分配方式，將醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用及時(shí)撥付給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4.加強(qiáng)基層資金保障。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位應(yīng)充分考慮參保居民就近就醫(yī)的需求，村級門診資金分配占比原則上不應(yīng)低于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)普通門診基金分配總額的25%。
5.完善異地就醫(yī)保障。參保人員州內(nèi)跨縣（市）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保基金支付費(fèi)用，由就醫(yī)地就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，并與就醫(yī)地縣級醫(yī)保管理部門結(jié)算，再由就醫(yī)地縣（市）級醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與州級醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行清算；參保人員到州本級和州外異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用，由州級醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門先行結(jié)/清算，再與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行半年/年度清算，所支付的費(fèi)用在我縣當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~基金分配指標(biāo)中扣減?？h域外城鄉(xiāng)居民零星報(bào)銷醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用，由參保人員到參保地社保中心報(bào)銷?？h醫(yī)療保障局在年初分配總額控制預(yù)算指標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分測算并預(yù)留縣域外異地就醫(yī)參保人員醫(yī)保支付費(fèi)用。
（二）建立對醫(yī)聯(lián)體綜合考核的工作機(jī)制
建立與打包付費(fèi)相適應(yīng)的考核機(jī)制，將縣級醫(yī)院出院病例總權(quán)重?cái)?shù)與病例總和指數(shù)、縣域內(nèi)就診率、轉(zhuǎn)外就醫(yī)率、基層診療量和費(fèi)用占比、機(jī)構(gòu)診療服務(wù)范圍、雙向轉(zhuǎn)診比例、醫(yī)療資金流向、個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平、群眾滿意度等作為重點(diǎn)考核指標(biāo)，嚴(yán)格對醫(yī)聯(lián)體開展考核，考核結(jié)果作為當(dāng)年打包資金最終結(jié)算的主要依據(jù)，并與下年打包資金額度掛鉤。有效防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收患者、分解和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用增加患者負(fù)擔(dān)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量、牽頭醫(yī)院虹吸基層醫(yī)療資源等問題。
（三）建立“人頭包干、結(jié)余留用、超支自付”的激勵和責(zé)任機(jī)制
醫(yī)聯(lián)體當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費(fèi)資金使用率應(yīng)達(dá)到95%以上，結(jié)余部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按比例留用，如出現(xiàn)超支的，醫(yī)聯(lián)體自己承擔(dān)。醫(yī)聯(lián)體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費(fèi)資金使用率低于95%的，在下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費(fèi)資金總額中按比例扣減。
（四）建立多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式
針對醫(yī)聯(lián)體中不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)，繼續(xù)推行按病種付費(fèi)等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多層次醫(yī)保支付方式，鼓勵按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式改革。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度
認(rèn)真執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行報(bào)銷政策，嚴(yán)格落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，嚴(yán)格執(zhí)行降低醫(yī)保支付比例政策。強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，年度內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長幅度嚴(yán)格控制在合理增長范圍內(nèi)，縣域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率嚴(yán)格控制在10%以內(nèi)，確保90%以上參保人員在縣域內(nèi)就診?？h域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率超過10%以上的參保人報(bào)銷費(fèi)用，從打包付費(fèi)總額中扣減。鼓勵統(tǒng)籌區(qū)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病情穩(wěn)定期病人下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓歪t(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。
四、具體實(shí)施細(xì)則
（一）打包對象
一是醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的確定按照縣衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)定的為準(zhǔn)。（2020年以西疇縣第一人民醫(yī)院牽頭，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其覆蓋的村衛(wèi)生室組建醫(yī)療聯(lián)合體）
二是非醫(yī)聯(lián)體。未納入醫(yī)聯(lián)體管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照總額控費(fèi)制實(shí)施，包括縣婦幼保健和計(jì)劃服務(wù)中心、縣皮膚病防治站和文山鄭保骨傷科醫(yī)院興街醫(yī)院。資金撥付和考核辦法參照醫(yī)聯(lián)體管理執(zhí)行。
（二）資金標(biāo)準(zhǔn)
1.資金測算。資金測算根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)，按照上級確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人繳費(fèi)和各級財(cái)政補(bǔ)助）計(jì)算出當(dāng)年應(yīng)籌資金額。州局提取3%作為風(fēng)險(xiǎn)金，再除去大病保險(xiǎn)金額，計(jì)算出當(dāng)年可使用金額。
2.資金分配。打包分配資金按照縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年的資金使用情況，資金占比情況，結(jié)合當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，按照州局下達(dá)的綜合指標(biāo)合理分配。
（三）報(bào)表報(bào)送
醫(yī)聯(lián)體牽頭單位負(fù)責(zé)按月收集整理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表資料，并對所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核把關(guān)，于次月5日前報(bào)送至縣醫(yī)保局綜合股。
（四）監(jiān)督檢查
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)（含衛(wèi)生室）每月開展不少于1次的督導(dǎo)檢查，到12月必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查全覆蓋。檢查范圍包括是否存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的行為；串換藥品耗材、診療項(xiàng)目的行為；虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；通過虛假宣傳、以體檢、返還現(xiàn)金等名目誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)?；鸬男袨椋涣舸?、盜刷、冒用參保人員社會保障卡的行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬男袨?；不合理診療等欺詐騙保的行為。牽頭單位于次月10日前將督導(dǎo)檢查情況報(bào)縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健局。