國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、急性上呼吸道感染臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)
（二）診斷依據。
急性上呼吸道感染的病原體以病毒最常見，包括鼻病毒、冠狀病毒、腸道病毒等，細菌如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鏈球菌等，支原體，衣原體等亦是上呼吸道感染的病原體，前者以普通感冒為主要表現，后者以咽炎為主要表現。根據《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》（中國醫(yī)師協會呼吸醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會，2012年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他癥狀為主，可伴有發(fā)熱、噴嚏、鼻塞、咽部不適等癥狀，在排除流行性感冒、急性細菌性鼻竇炎、過敏性鼻炎等疾病的前提下確診。根據第八版《內科學》（葛均波，徐永健主編），非病毒感染引起的上呼吸道感染，一般以咽干不適、咽痛等咽炎癥狀為主，可伴有或隨后出現發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、咽部膿苔，查血常規(guī)示白細胞升高。
（三）治療方案的選擇。
由于感冒目前尚無特效的抗病毒藥物，故以對癥治療、緩解癥狀為主，同時注意休息、適當補充水分、保持室內空氣流通，避免繼發(fā)細菌感染。細菌或非典型病原體感染、普通感冒繼發(fā)細菌感染者，若出現白細胞升高、流膿涕、咽部膿苔、咳膿性痰等，可選擇抗菌素治療。
（四）標準住院日為3-5天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.903上呼吸道感染疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院后第1-3天。
1.必需檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）鼻/咽拭子病原學快速檢測；
（3）肝腎功能、血糖、電解質、C反應蛋白（CRP）；
（4）胸部正側位片、心電圖。
2.根據患者情況進行：
（1）降鈣素原（PCT）、血氣分析、胸部CT；（2）鼻/咽拭子病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等病原菌檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.適當休息。
2.使用減充血劑、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥等對癥支持治療。
3.如發(fā)熱、全身癥狀重可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。
4.單純病毒感染者無需使用抗生素。有白細胞升高、流膿涕、咽部膿苔、咳膿性痰等細菌或非典型病原體感染依據，可經驗性選用氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物、一/二代頭孢菌素、克林霉素、大環(huán)內酯類、多西環(huán)素/米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類藥物。極少需要根據病原菌選用敏感的抗生素。
（八）出院標準。
治療后患者癥狀明顯好轉或消失。
（九）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.病原學確診流行性感冒，轉入相應路徑。
3.病情較重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎診療常規(guī)轉入相應路徑。
4.常規(guī)治療無效或加重，發(fā)生并發(fā)癥，如鼻竇炎、中耳炎、風濕熱、氣管-支氣管炎等，轉入相應路徑。
二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)
患者姓名：?????????????????????????? ? 性別：????? 年齡：???????????????????? 門診號：??????????????????????? 住院號：
住院日期：???????????? 年??????? 月??? 日??????????????????????????????????????????????? 出院日期：??????????????? 年??????? ?月???? 日標準???????????????????????????????? 住院日：3-5天
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時間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??詢問病史及體格檢查
□???? ??進行病情初步評估
□???? ??上級醫(yī)師查房
□???? ??排除其他引起上呼吸道癥狀病因
□???? ??開化驗單，給予對癥藥物
□???? ??完成病歷書寫
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□???? ??上級醫(yī)師查房
□???? ??核查輔助檢查的結果是否有異常
□???? ??病情評估，調整對癥藥物應用
□???? ??觀察藥物不良反應
□???? ??住院醫(yī)師書寫病程記錄
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??呼吸內科護理常規(guī)
□???? ??二～三級護理（根據病情）
□???? ??減充血劑
□???? ??抗組胺藥
□???? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???? ??鎮(zhèn)咳藥
□???? ??祛痰藥（必要時）
□???? ??抗菌素（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□???? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□???? ??鼻/咽拭子病原學快速檢測
□?????肝腎功能、血糖、電解質、C反應蛋白（CRP）；
□?????胸正側位片、心電圖
□?????對癥處理
|
長期醫(yī)囑：
□???????? ??呼吸內科護理常規(guī)
□???????? ??二～三級護理（根據病情）
□???????? ??減充血劑
□???????? ??抗組胺藥
□???????? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???????? ??鎮(zhèn)咳藥
□???????? ??祛痰藥（必要時）
□???? ??抗菌素（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□???????? ??對癥處理
□???????? ??PCT（必要時）
□???????? ??血氣分析（必要時）
□???????? ??鼻/咽拭子流感病毒核酸檢測（必要時）
□???????? ??胸部CT（必要時）
□???????? ??異常指標復查
□???????? ??病原學檢查（必要時）
□???????? ??有創(chuàng)性檢查（必要時）
?
?
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主要護理
工作
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□???? ??介紹病房環(huán)境、設施和設備
□???? ??入院護理評估，護理計劃
□???? ??隨時觀察患者情況
□???? ??靜脈取血，用藥指導
□?????進行戒煙、戒酒、接種疫苗的建議和教育
□???? ??協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□???? ??觀察患者一般情況及病情變化
□???? ??觀察治療效果及藥物反應
□???? ??疾病相關健康教育
?
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病情變異記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
???
時間
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出院前1-3天
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住院第3-5天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?????上級醫(yī)師查房
□?????評估治療效果
□?????確定出院后治療方案
□???? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
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□?????完成出院小結
□?????向患者交待出院后注意事項
□?????預約復診日期
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???????? ??呼吸內科護理常規(guī)
□???????? ??二～三級護理（根據病情）
□???????? ??減充血劑
□???????? ??抗組胺藥
□???????? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???????? ??鎮(zhèn)咳藥
□???????? ??祛痰藥（必要時）
□???????? ??抗菌素（必要時）
□???????? ??根據病情調整
臨時醫(yī)囑：
□???????? ??復查異常指標（必要時）
□???????? ??根據需要，復查有關檢查
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出院醫(yī)囑：
□?????出院帶藥
□?????門診隨診
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主要
護理
工作
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□?????觀察患者一般情況
□?????觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?????恢復期生活和心理護理
□?????出院準備指導
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□?????幫助患者辦理出院手續(xù)
□?????出院指導
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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