各市（區(qū)）醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院“把更多救命救急的好藥納入醫(yī)保”的決策部署，我省先后將多種臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴的國家談判藥品納入我省醫(yī)保支付范圍，各地從方便參保人員用藥、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)角度，結(jié)合實(shí)際制定出臺(tái)了國家談判藥品支付政策和經(jīng)辦管理辦法，在保障參保人員用藥、提升基金使用效率方面取得了良好的效果。但仍存在國家談判藥品管理政策碎片化、地區(qū)之間待遇差異大、部分地區(qū)待遇水平過低、參保人員用藥渠道不暢等突出問題。為進(jìn)一步完善談判藥品的分類支付和管理政策，提升待遇公平性和參保人員用藥的可及性，根據(jù)《關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)）、《關(guān)于做好<國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）>執(zhí)行落實(shí)工作的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號(hào)）精神，現(xiàn)就完善國家醫(yī)保談判藥品和部分常規(guī)藥品支付管理有關(guān)政策通知如下：
一、實(shí)行分類管理
根據(jù)我省國家談判藥品管理實(shí)際，經(jīng)過專家論證將治療重大疾病、臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴、治療周期較長(zhǎng)，用藥人群和用藥指征明確，適宜藥店或門診供應(yīng)保障的麥格司他等71個(gè)國家談判藥品、利妥昔單抗等25個(gè)常規(guī)藥品納入特殊藥品管理范圍（附件1），實(shí)行專門的支付和管理政策，其中托伐普坦等4個(gè)國家談判續(xù)約未成功藥品支付有效期截至2020年6月30日。特殊藥品管理范圍依據(jù)我省實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。未納入特殊藥品管理范圍的艾普拉唑等47個(gè)國家談判藥品（附件2），按照常規(guī)目錄中乙類藥品進(jìn)行管理和支付。
二、規(guī)范支付政策
參保人員在住院、門診和特殊藥品定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同承擔(dān)。特殊藥品費(fèi)用不計(jì)起付線，按各地政策由個(gè)人先行支付一定比例后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。特殊藥品不再單設(shè)支付限額，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金支付限額，不得以門診特殊疾?。圆。┎》N限額為由，降低患者醫(yī)保待遇。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后剩余的費(fèi)用，各地要充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障作用，將其納入職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等支付范圍。各地要分別統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊藥品保障水平，確保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院、在特藥定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際自付比例基本一致，確保特殊藥品報(bào)銷比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不得低于60%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不得低于50%，并根據(jù)基金承受能力、特殊藥品使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
參保人員住院發(fā)生的國家談判藥品中按乙類管理的藥品費(fèi)用，按各地現(xiàn)行乙類藥品管理規(guī)定支付，不再單設(shè)個(gè)人自付比例。門診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，符合門診特殊疾?。圆。┱咭?guī)定的，按門診特殊疾病（慢性?。┗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。各地要根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力和參保人員醫(yī)療需求，按照《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病有關(guān)問題的通知》（陜?nèi)松绨l(fā)〔2009〕177號(hào)）相關(guān)內(nèi)容，逐步更新完善門診特殊疾病（慢性?。┎》N和待遇政策，方便患者使用和報(bào)銷部分適于門診治療、使用周期較長(zhǎng)但按乙類管理的談判藥品。
三、優(yōu)化服務(wù)管理
對(duì)特殊藥品繼續(xù)實(shí)行“三定”管理（特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊藥品定點(diǎn)零售藥店、定特殊藥品責(zé)任醫(yī)師）和“雙通道”供藥模式，具體管理辦法由各地按照加強(qiáng)管理、規(guī)范使用、保障供應(yīng)、精簡(jiǎn)材料、方便群眾等原則制定。各地要進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的經(jīng)辦流程，適度擴(kuò)大特殊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，在保證特殊藥品安全運(yùn)輸、儲(chǔ)備和使用的前提下，每個(gè)縣（區(qū)）至少確定一家特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步提高患者用藥可及性和便利性。同時(shí)，要采取有力措施保障異地就醫(yī)人員享受特殊藥品醫(yī)保報(bào)銷待遇。國家談判藥品中按乙類管理的藥品由各地區(qū)按現(xiàn)行乙類藥品相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和經(jīng)辦服務(wù)。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善總額控制辦法，嚴(yán)格落實(shí)特殊藥品不占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)要求，并根據(jù)上年度藥品目錄內(nèi)藥品配備和使用情況合理調(diào)整醫(yī)保總額控制額度。要進(jìn)一步規(guī)范特藥定點(diǎn)零售藥店管理，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店在特藥供應(yīng)保障中的積極作用。要完善服務(wù)協(xié)議，將特藥配備使用情況、服務(wù)管理、基金結(jié)算等內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)估范圍，并與年終醫(yī)保資金結(jié)算掛鉤。
四、認(rèn)真組織落實(shí)
完善特殊藥品支付管理政策，是提升藥品目錄精細(xì)化管理能力和水平的重要舉措，有利于進(jìn)一步提高參保人員用藥便捷性，提高患者待遇保障水平，增強(qiáng)我省醫(yī)療保障制度的公平性。各地要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格按照本通知要求，細(xì)化政策措施，制定特殊藥品經(jīng)辦管理規(guī)程，完善相關(guān)表格文本，明確具體經(jīng)辦程序，做好信息系統(tǒng)更新維護(hù)以及與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)銜接，確保參保人員待遇享受。各地應(yīng)在本通知印發(fā)后1個(gè)月內(nèi)出臺(tái)本地細(xì)化政策文件和經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程并向社會(huì)公布，同時(shí)報(bào)省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處備案。
各地在特殊藥品政策落地過程中，如遇重大問題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。原與本文件規(guī)定不符的，按本文件執(zhí)行。
陜西省醫(yī)療保障局
2020年1月21日