各縣市區(qū)醫(yī)療保障局，局機關(guān)各科室，局屬各單位：
??為完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，推進醫(yī)療保障信用制度建設(shè)，加強我市醫(yī)保信用評價管理，推動守信激勵聯(lián)合失信懲戒，夯實信用管理在基金監(jiān)管的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)《關(guān)于印發(fā)<湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法>的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號)等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定《湘潭市醫(yī)療保障信用管理實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??附件：湘潭市醫(yī)療保障信用管理實施細則
??湘潭市醫(yī)療保障局
??2023年10月19日
??附件
??湘潭市醫(yī)療保障信用管理實施細則
??第一章 總則
??第一條 為加快推進醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)?；鸢踩?，營造誠實守信公平競爭的市場環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，根據(jù)《湖南省社會信用條例》《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號）（以下簡稱《暫行辦法》）等有關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)保工作實際，制定本實施細則。
??第二條?本細則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）醫(yī)療保障信用信息采集、信用承諾、信用評價、信用修復(fù)、異議處理和結(jié)果應(yīng)用等活動。
??第三條 本細則適用《暫行辦法》所列機構(gòu)和個人類全部信用主體，各類信用主體信用評價工作采取分步實施原則，首批信用主體為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師和定點診所。
??第四條?信用主體應(yīng)當自覺遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。信用主體應(yīng)當按照本細則及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
??第五條?市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌全市醫(yī)療保障信用管理工作，制定相應(yīng)實施細則，明確信用指標體系、信用評價方式、建立獎懲機制等，負責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進全市醫(yī)療保障信用管理工作。
??第二章 信用信息采集
??第六條 醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼及醫(yī)保編碼作為標識，個人類信用信息采集身份證號碼作為標識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息、失信信息、信用異議和修復(fù)信息構(gòu)成。
??第七條 機構(gòu)類信用主體基礎(chǔ)信息包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等信息；個人類信用主體基礎(chǔ)信息包括姓名和居民身份證號碼、執(zhí)業(yè)注冊信息等。
??第八條?信用主體的守信信息包括縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；主動守信承諾信息；信用主體在醫(yī)保日?；顒又械穆募s信息；法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當記入信用檔案的其他守信信息。
??第九條 失信信息包括信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級及以上醫(yī)療保障部門及其授權(quán)委托的機構(gòu)處理；信用主體違反價格、招標和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序的；紀檢、公安、司法、市場監(jiān)管等相關(guān)部門處理的涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的失信信息；經(jīng)相關(guān)部門認定的其他相關(guān)失信信息。
??第十條 各級醫(yī)療保障部門負責(zé)組織開展信用信息采集工作，信用信息采集采取線上和線下相結(jié)合的方式。信用主體應(yīng)當積極配合向各級醫(yī)療保障部門提供相關(guān)的信用信息，信用主體對其提供信息的真實性、完整性、準確性負責(zé)，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。
??第十一條 本市信用主體應(yīng)當作出書面信用承諾（見附件1），信用承諾內(nèi)容應(yīng)當向社會公開。
??第三章 信用評價指標體系
??第十二條?市醫(yī)療保障局負責(zé)建立信用評價指標體系，并根據(jù)實際情況對指標體系進行動態(tài)完善。
??第十三條?針對不同信用主體，結(jié)合其自身特點和監(jiān)管實際，確定信用指標及指標權(quán)重，綜合形成信用指標體系（見附件2-4）。
??第四章 信用信息評價與公開
??第十四條?信用評價采取綜合評分制，信用總分為100分。
??其中基礎(chǔ)分值60分，加分項40分；對違規(guī)違法行為實行扣分制，最低分值0分。
??第十五條 各級醫(yī)療保障行政部門每個自然年度對信用主體進行信用評價一次，評價結(jié)果自公布之日起至下一次評價結(jié)果公布之日內(nèi)有效。原評價分值作為歷史數(shù)據(jù)保存為信用主體信用檔案。信用主體可依托平臺系統(tǒng)實時查詢個人（機構(gòu)）信用評價狀況。
??第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點診所根據(jù)信用評價結(jié)果劃分四個信用等級：評分在80分（含）以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-80分之間且沒有失信行為的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級）；40分以下或發(fā)生嚴重失信行為的劃分為嚴重失信（D級）。
??定點零售藥店根據(jù)信用評價結(jié)果劃分四個信用等級：評分在90分（含）以上且沒有失信行為的劃分為信用優(yōu)秀（A級）；在60分（含）-90分之間且沒有失信行為的劃分為守信（B級）；40分（含）-60分之間或發(fā)生一般失信行為的劃分為一般失信（C級）；40以下或發(fā)生嚴重失信行為的劃分為嚴重失信（D級）。
??第十七條?對于違法違規(guī)的信用主體，需要上傳行政處理或處罰決定書、法院判決書等佐證材料。
??第十八條 信用主體的信用評價結(jié)果由市醫(yī)療保障局進行統(tǒng)一發(fā)布。醫(yī)療保障部門應(yīng)當通過官方網(wǎng)站、湖南省醫(yī)療保障信息平臺公共服務(wù)子系統(tǒng)等平臺為信用主體提供實時查詢服務(wù)。
??第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點診所有下列情形之一的，不參與信用評價：
??（一）主動解除服務(wù)協(xié)議的；
??（二）未達到續(xù)簽服務(wù)協(xié)議條件被解除服務(wù)協(xié)議的；
??（三）評價年度內(nèi)無醫(yī)療保障基金支出的。
??第五章 評價結(jié)果應(yīng)用（評分制考核）
??第二十條 各級醫(yī)療保障部門按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據(jù)上年度信用評價結(jié)果對信用主體本年度醫(yī)保信用實行分類管理，具體運用于醫(yī)?；鹗褂脜⑴c主體的協(xié)議管理、檢查稽核、支付方式等管理工作。
??第二十一條?對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點診所的獎懲應(yīng)用：
??（一）對評分結(jié)果為80分-100分（A級）的，合理降低抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度、全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件；
??（二）對評分結(jié)果為60分-80分（B級）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上；
??（三）對評分結(jié)果為40分-60分（C級）的，警示約談，要求限期整改，增加常規(guī)抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上；
??（四）對評分結(jié)果為40分以下（D級）的，警示約談，要求限期整改，重點監(jiān)管。其評分分值將應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)年終考核，具體考核操作辦法同上；
??第二十二條?對醫(yī)保醫(yī)師的獎懲應(yīng)用：
??（一）對信用等級為80分-100分（A級）的，減少對其所屬科室的檢查頻次，優(yōu)先納入醫(yī)保專家?guī)?，可對其所屬的醫(yī)療機構(gòu)適當加分，患者在湘醫(yī)保等相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺查詢、就醫(yī)時優(yōu)先推薦。
??（二）對信用等級為60分-80分（B級）的，實行常態(tài)化監(jiān)督檢查。
??（三）對信用等級為40分-60分（C級）的，第一次出現(xiàn)一般失信的，警示約談；第二次同人同事出現(xiàn)一般失信的，警示約談，對其醫(yī)保服務(wù)行為進行重點管控，暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個月。
??（四）對信用等級為40分以下（D級）的，警示約談，暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個月，全面監(jiān)控其醫(yī)保服務(wù)行為。
??第二十三條 對定點零售藥店獎懲應(yīng)用：
??（一）對信用等級為90分-100分（A級）的，除專項整治、飛行檢查、投訴舉報或上級督辦外，合理降低抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，與零售藥店的全額返還質(zhì)量保證金等考核內(nèi)容掛鉤，具體考核操作辦法另行印發(fā)文件；
??（二）對信用等級為60分-90分（B級）的，執(zhí)行常規(guī)抽查比例和頻次。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，具體考核操作辦法同上；
??（三）對信用等級為40分-60分（C級）的，實施重點監(jiān)管，增加常規(guī)抽查比例和頻次，重點檢查違法違規(guī)行為的整改情況。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，具體考核操作辦法同上；
??（四）對信用等級為40分以下（D級）的，解除協(xié)議，終止醫(yī)保服務(wù)資格。其評分分值將應(yīng)用于零售藥店年終考核，具體考核操作辦法同上；
??第六章 信息披露、異議申請與信用修復(fù)
??第二十四條 信息評價結(jié)果由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一發(fā)布，同時將評價結(jié)果向相關(guān)部門通報，接受社會監(jiān)督。
??第二十五條?市州醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)療保障行政部門采集的信用信息對信用主體進行信用評價，建立醫(yī)療保障信用管理正、負面清單。正面清單、負面清單披露期限為一年，披露期限屆滿，從網(wǎng)站上撤除，轉(zhuǎn)入后臺數(shù)據(jù)庫。
??第二十六條?信用主體認為其醫(yī)療保障信用信息的內(nèi)容存在錯誤、遺漏，或者信息采集、歸集、披露、使用過程中存在侵犯其合法權(quán)益的，向作出評價的醫(yī)療保障信用信息主管部門提出異議申請（附件5），說明理由并提供相關(guān)證明材料。
??第二十七條?醫(yī)療保障行政部門自收到異議申請及證明材料之日起，在3個工作日內(nèi)進行核查并處理；需要其他單位協(xié)助核查信息的，應(yīng)當自收到異議申請之日起5個工作日內(nèi)進行核查并處理。并將核查結(jié)果通知異議申請人。
??第二十八條?信用修復(fù)是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
??第二十九條?信用主體在失信信息公示期限內(nèi)同時符合下列條件的，可以向作出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請：
??（一）失信信用主體的失信信息被相關(guān)機構(gòu)確認之日起滿6個月的;
??（二）失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除；
??（三）失信的信用主體在公開期間無新增不良信用記錄；
??（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等另有規(guī)定的從其規(guī)定。
??第三十條?失信主體向做出信用評價的醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請應(yīng)當同時提交下列材料：
??（一）信用修復(fù)申請表（附件6）；
??（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
??作出失信認定的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在受理信用修復(fù)申請后10個工作日內(nèi)作出處理意見。對于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù)，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書面告知。公示期滿無異議的，按程序信用修復(fù)，書面告知信用主體。
??信用修復(fù)生效的，撤銷對信用主體失信記錄的公示，但不撤銷失信記錄。
??第七章 附則
??第三十一條?在醫(yī)療保障信用信息歸集、采集、公開、共享、查詢和應(yīng)用等過程中，損害信用主體合法權(quán)益的，應(yīng)當依法承擔民事責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??第三十二條 本細則由湘潭市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。相關(guān)法律法規(guī)及國家醫(yī)療保障行政部門另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??第三十三條 本細則自發(fā)文之日起施行，有效期2年。