甘政辦發(fā)〔2019〕82號
各有關市、自治州人民政府，省政府有關部門：
為深入貫徹落實黨中央、國務院關于實施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，加快推進全省醫(yī)改工作向縱深發(fā)展，現(xiàn)就全省開展區(qū)域綜合醫(yī)改試點工作提出如下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在試點區(qū)域內(nèi)整體推進醫(yī)療機構分級分工，做到醫(yī)生、基金、患者“三下沉”，確保醫(yī)保基金能承受、可持續(xù)，確保部分大病及90%常見病、多發(fā)病在縣域內(nèi)得到有效救治，基層醫(yī)療機構服務能力、醫(yī)保報銷比例、人民群眾的滿意度和獲得感全面提升。
二、試點范圍
白銀市、慶陽市，涼州區(qū)、崆峒區(qū)、臨洮縣、隴西縣、甘谷縣、莊浪縣、成縣。
三、重點任務
?。ㄒ唬┩七M落實分級診療制度。
1.完善分級診療病種管理。完善省級醫(yī)院負責50+N種疑難危重疾病、市級醫(yī)院負責150+N種常見大病、縣級醫(yī)院負責250+N種常見病多發(fā)病、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責50+N種普通病的診治機制，推動醫(yī)療機構功能精準定位，合理分工。各試點市、縣區(qū)衛(wèi)生健康部門組織專家對各級醫(yī)療機構診治能力進行評估，科學確定新增加的分級診療病種。
2.完善各級醫(yī)療機構醫(yī)保差異化支付政策。發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，拉開不同級別醫(yī)療機構的住院起付標準、報銷比例差距，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，促進患者有序流動。同時，動態(tài)調(diào)整支付標準，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰透鞑》N實際費用發(fā)生情況，合理確定分級診療病種支付標準。
3.推進醫(yī)保支付方式改革。各試點市、縣區(qū)嚴格落實醫(yī)保市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”政策，執(zhí)行定點醫(yī)療機構周轉(zhuǎn)金制度，推進總額控制下的以按病種付費為主的多元復合型醫(yī)保支付方式，鼓勵開展DRG（按疾病診斷相關分組）付費試點。
4.實行協(xié)議管理。除65歲以上老人、5歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神病患者、重大傳染病患者、危急重癥患者外，其余患者均進入分級診療體系。凡符合分級診療病種診斷的醫(yī)?；颊?，原則上不得越級診療。各試點市、縣區(qū)醫(yī)保部門在服務協(xié)議中明確各級醫(yī)療機構分級診療內(nèi)容，按協(xié)議進行管理。
?。ǘ┩七M醫(yī)療衛(wèi)生服務機制創(chuàng)新。
5.發(fā)展?？坡?lián)盟和技術聯(lián)盟。各試點市、縣區(qū)公立醫(yī)院根據(jù)本地醫(yī)療服務薄弱點，積極向5個?？坡?lián)盟和5個技術聯(lián)盟申報聯(lián)盟成員單位，簽訂合作協(xié)議，明確雙方責、權、利。聯(lián)盟內(nèi)遠程診斷費用按照《甘肅省省級醫(yī)療服務項目價格（2017版）》執(zhí)行。收費標準按照牽頭醫(yī)院收費標準執(zhí)行。聯(lián)盟成員單位按照合作協(xié)議撥付合理費用到牽頭醫(yī)院，檢查報告單以牽頭醫(yī)院名義下發(fā)。
6.推進縣域醫(yī)療共同體建設。各試點縣區(qū)以各級成員單位法人管理、層級管理關系不變?yōu)榛A，建立由縣級黨委、政府牽頭組建，衛(wèi)生健康等相關部門及利益相關方代表參與的醫(yī)共體管理委員會，制定縣域醫(yī)共體章程?？h域醫(yī)共體內(nèi)部財務實行統(tǒng)一管理和集中核算，各成員單位財務單獨設賬，落實其相應自主權。醫(yī)共體內(nèi)實施逐級轉(zhuǎn)診，通過醫(yī)保杠桿重點推動向下轉(zhuǎn)診，確?？h級醫(yī)療機構向下轉(zhuǎn)診率達到5％以上。醫(yī)共體實行“總額預付、合理超支分擔、結余留用”的醫(yī)?；鸸芾矸绞?，醫(yī)保總額按照“以收定支”原則，由醫(yī)保機構與醫(yī)共體談判核定。醫(yī)保部門與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院簽訂結算協(xié)議，按月預撥，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，合理的超支由牽頭醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)結算協(xié)議分擔，結余由醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構根據(jù)機構等級和功能定位按比例分配，引導醫(yī)共體主動開展疾病預防、健康等管理，規(guī)范、合理使用醫(yī)保費用。
7.建立疾病控制健康聯(lián)合體。在醫(yī)共體內(nèi)，由縣區(qū)疾病預防控制中心牽頭，會同區(qū)域內(nèi)綜合監(jiān)督、婦幼計生等機構，共同組建疾病控制健康聯(lián)合體，開展健康信息采集、篩查、評估、分類、干預、診治、管理。各試點市、縣區(qū)以高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、結核病4個慢性病為突破口，成立慢性“四病”質(zhì)控中心或?qū)＜医M，指導提高慢性“四病”的全程管理率和有效控制率。
8.完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機構一體化管理。實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構行政、業(yè)務、人員、藥械、財務、績效考核“六統(tǒng)一”管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月對村衛(wèi)生室開展1次督導，每月或每季度進行1次考核，將村衛(wèi)生室從業(yè)人員的收入與服務質(zhì)量、數(shù)量和群眾滿意度等績效考核結果掛鉤。
9.開展遠程醫(yī)療服務。按照“誰審批、誰監(jiān)管”的原則，各級衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務進行監(jiān)督管理，將遠程醫(yī)療服務納入當?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系。醫(yī)療機構間直接或通過第三方平臺開展遠程醫(yī)療服務的，要簽訂遠程醫(yī)療合作協(xié)議，約定各方責任、權利和義務。遠程醫(yī)療邀請方開展醫(yī)學影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進行診斷，收費標準按照醫(yī)療服務項目價格執(zhí)行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。
10.三級醫(yī)院開展日間手術試點。各試點地區(qū)三級醫(yī)院要組建日間手術聯(lián)盟，開展日間手術，可根據(jù)省級衛(wèi)生健康行政部門確定的日間手術病種范圍遴選符合當?shù)貙嶋H的日間手術病種，當?shù)蒯t(yī)保部門確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉(zhuǎn)移至門診。
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11.探索藥品集中帶量采購。實施藥品分級分類采購政策，以試點市、縣區(qū)或醫(yī)療機構聯(lián)合體為單位，通過帶量及陽光采購確定藥品實際采購價格。探索通過醫(yī)保藥品支付標準結算，激勵醫(yī)療機構降費的內(nèi)在動力。
12.落實藥品分級保障供應。落實藥品采購“兩票制”。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應機制，統(tǒng)一采購配送。推進基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規(guī)比例或金額比例應當逐年提高，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構基本藥物使用品規(guī)比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。推廣長期處方服務，為患有慢性病的簽約居民開具2個月的長期處方，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫(yī)院用藥銜接，減少其往返醫(yī)療機構的次數(shù)。
13.保障藥品使用安全。將藥品集中采購及使用情況納入目標管理。實行藥品耗材采購、使用全程監(jiān)管，加強重點監(jiān)控品種、超常使用藥品、高值醫(yī)用耗材跟蹤監(jiān)測，及時預警干預。建立價格預警機制，打擊價格壟斷和欺詐等違法行為。二級以上醫(yī)院可設立總藥劑師，發(fā)揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。
（四）改革完善綜合監(jiān)管制度。
14.試點市、縣區(qū)要按照《甘肅省人民政府關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的實施意見》精神，強化政府在行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)準入、行政執(zhí)法等方面的主導責任，建立由衛(wèi)生健康部門牽頭、有關部門參加的綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，加強全過程全行業(yè)監(jiān)管，建立信息化綜合監(jiān)管機制。綜合運用公立醫(yī)院績效考核、“千分制”等考評結果，建立健全考評結果與醫(yī)療機構等級評審、重點?？圃O置、財政投入、評先評優(yōu)的掛鉤機制，推進綜合醫(yī)改目標實現(xiàn)。
（五）建立靈活開放的選人用人機制。
15.落實用人自主權。各試點市、縣區(qū)要按照省委組織部《關于加強和改進全省衛(wèi)生健康人才引進工作的通知》（甘組通字〔2019〕64號）要求，對醫(yī)療機構以招聘錄用或調(diào)動方式引進的基層急需緊缺人才，在單位有空編的情況下，可先通過采取面試、組織考察等公開考核的方式招聘人員、辦理人事調(diào)動手續(xù)，后辦理入編手續(xù)；在單位滿編的情況下，需要引進個別急需緊缺人才時，經(jīng)編制部門統(tǒng)籌調(diào)劑后，可先調(diào)入并辦理入編手續(xù)，待用編單位因自然減員或人員調(diào)出騰出空編后，再收回調(diào)劑編制。
16.完善編制管理制度。按照中央政策規(guī)定，對符合條件的公益二類醫(yī)療衛(wèi)生單位逐步實行備案制管理。各試點市、縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構在空缺編制范圍內(nèi)公開招聘或調(diào)入醫(yī)療專業(yè)技術人員，不受10%預留空編要求和自然減員數(shù)限制。各試點市、縣區(qū)編制部門統(tǒng)籌用好編制資源，在現(xiàn)有編制總量內(nèi)向縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構傾斜，優(yōu)先保證醫(yī)療衛(wèi)生單位招聘急需緊缺醫(yī)學人才的編制需求。
17.完善人才激勵政策。試點市、縣區(qū)政府要制定醫(yī)療衛(wèi)生高層次人才發(fā)展規(guī)劃，落實用人留人優(yōu)惠政策，按照相關政策規(guī)定，從工資待遇、職稱評定、住房、編制管理、配偶工作調(diào)動、子女入學等方面為引進人才提供政策支持。給予高級職稱、學科帶頭人、新晉職稱人員定額崗位補助。
18.改革完善薪酬制度。按照“兩個允許”的要求，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步建立“公益一類保障與公益二類激勵相結合”的運行新機制，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策，逐步建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、有利于人才下沉的薪酬制度。允許試點醫(yī)院在獎勵性績效中自主設立延時加班補助、值班補助、夜班補助、急需緊缺崗位補助等內(nèi)部績效工資發(fā)放項目。因崗定薪，優(yōu)績優(yōu)酬，試點醫(yī)院人員薪酬支出占業(yè)務支出比重達到40%以上。
19.改革完善基層衛(wèi)生人才評價機制。放寬基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員晉升條件，編外聘用人員享有申報職稱同等待遇。在衛(wèi)生高級實踐技能考試達到基層合格線前提下，對全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格、取得中級職稱后，在鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構連續(xù)工作滿10年且年度考核均達到合格以上的，由評委會考核認定為副高級職稱。對醫(yī)學及相應專業(yè)碩士研究生畢業(yè)，考取中級職稱（包括基層有效）后，在鄉(xiāng)村工作滿5年、能全面履行崗位職責、年度考核均合格且有一次優(yōu)秀的，由評委會考核認定為副高級職稱。
?。娀黧w責任。
20.落實政府投入責任。各試點市、縣區(qū)要全面落實政府對公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設及設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)，符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛(wèi)生任務、緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務等的投入責任。
21.完善債務控制機制。各試點市、縣、區(qū)政府要強化公立醫(yī)院債務源頭控制，健全并落實基本建設、設備購置及債務審批機制。在審批新建項目時，統(tǒng)籌考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、建設資金、化解存量債務等因素，避免盲目擴張、負債經(jīng)營，杜絕違規(guī)舉債。
22.出臺債務化解辦法。實施公立醫(yī)院財務報告制度和第三方審計制度，試點市所有三級公立醫(yī)院全面落實總會計師制度，二級公立醫(yī)院應當設置總會計師崗位，制定公立醫(yī)院債務化解及管理工作考核辦法。逐步償還和化解符合條件的公立醫(yī)院長期債務，逐步降低醫(yī)院資產(chǎn)負債率。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各試點市、縣區(qū)要提高思想認識，全力做好綜合醫(yī)改試點工作，2019年9月底前制定具體實施方案和配套措施，健全工作推進機制，建立可落實、可考核的指標體系，將重點醫(yī)改監(jiān)測指標列入市縣政府年度考核內(nèi)容，及時跟蹤、統(tǒng)籌推進。省直有關部門要加強對試點工作的指導協(xié)調(diào)。2019年起，省級將統(tǒng)籌公立醫(yī)院綜合改革相關補助資金，依據(jù)甘肅省區(qū)域綜合醫(yī)改主要監(jiān)測指標（見附件）對試點市、縣區(qū)進行綜合考核，對綜合改革中工作較好的地區(qū)予以傾斜。對改革成效不好、落實政策不力的，將取消試點，并在下一年度扣減綜合改革補助資金。
（二）突出試點成效。各試點地區(qū)要于2019年10—12月全面推開試點工作。試點市、縣區(qū)要充分發(fā)揮改革的主動性、積極性和創(chuàng)造性，大膽改革，破解難題，加強試點地區(qū)之間經(jīng)驗交流和學習借鑒，形成可復制、可推廣的區(qū)域綜合醫(yī)改模式，探索全省深化醫(yī)改路徑。各試點地區(qū)及有關部門要加強區(qū)域綜合醫(yī)改政策宣傳解讀力度，正確引導社會輿論和預期。及時總結醫(yī)改成效、亮點，加大醫(yī)改成果宣傳，2020年8月開展經(jīng)驗總結推廣。
本意見自印發(fā)之日起施行，有效期兩年。
附件：甘肅省區(qū)域綜合醫(yī)改主要監(jiān)測指標
??????????????????????????????????????????????????????????????????? 甘肅省人民政府辦公廳
?????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2019年8月11日
?。ù思_發(fā)布）
附件
甘肅省區(qū)域綜合醫(yī)改主要監(jiān)測指標
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序號
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指標
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分值
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1
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出臺杜絕舉債措施或制定債務化解方案
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8
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2
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落實編制備案制
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8
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3
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落實用人自主權
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8
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4
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出臺醫(yī)療衛(wèi)生高層次人才發(fā)展規(guī)劃并落實相關優(yōu)惠政策
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8
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5
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市、縣、鄉(xiāng)每年新增病種數(shù)達到標準
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8
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6
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實施臨床路徑管理的病例數(shù)占出院病例數(shù)≥50%
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8
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7
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縣級醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診病例占住院病例比例下降
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10
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8
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向下轉(zhuǎn)病例數(shù)占縣域內(nèi)住院人數(shù)比例占比達到5%
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8
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9
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三級醫(yī)院三、四級手術占全年手術總量比例≥50%
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8
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10
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醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率同比增加
|
10
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11
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公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務支出比例≥40%
|
8
|
|
12
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省市縣鄉(xiāng)差異化報銷差距逐步加大
|
8
|
?