各縣市人民政府，州直有關(guān)部門，楚雄開發(fā)區(qū)管委會(huì)：
??? 現(xiàn)將《楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2020年6月15日
（此件公開發(fā)布）
楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法（試行）
第一章 總 則
??? 第一條?為進(jìn)一步建立管理科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)合理、程序簡(jiǎn)便、操作規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本州實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法所稱城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是政府對(duì)特定的患病對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，以緩解其因病造成家庭生活困難的醫(yī)療救助制度。
??? 第三條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，救助對(duì)象為經(jīng)縣市民政、殘聯(lián)等部門確定，具有本地戶籍，參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的特定困難人員。
??? 符合下列條件之一的城鄉(xiāng)居民列入救助對(duì)象：
??? （一）特困供養(yǎng)人員、孤兒；
??? （二）一二級(jí)重度殘疾人；
??? （三）三四級(jí)智力和精神殘疾人；
??? （四）城鄉(xiāng)低保對(duì)象。
?? ? 第四條?重特大疾病醫(yī)療救助主要是幫助解決救助對(duì)象患楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的重特大疾病，住院醫(yī)療費(fèi)用在政策范圍內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍難以負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用。
???? 第五條?醫(yī)療救助實(shí)行州、縣市人民政府負(fù)責(zé)制。
???? 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，制定城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)配套政策，并對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作進(jìn)行管理、監(jiān)督和指導(dǎo)。
???? 財(cái)政、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作。
???? 州、縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作。
???? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村（居）委會(huì)按照各自工作職責(zé)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的有關(guān)工作。
???? 第六條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅(jiān)持公開公平公正、屬地管理、與醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力相適應(yīng)、政府救助與社會(huì)資助相結(jié)合、重點(diǎn)分類施救的原則。
???? 第七條?建檔立卡貧困人口的醫(yī)療救助按照健康扶貧醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章 資金管理
???? 第八條?州、縣市人民政府每年應(yīng)當(dāng)安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。州財(cái)政統(tǒng)籌中央、省級(jí)補(bǔ)助資金和州級(jí)預(yù)算資金，根據(jù)救助需求、工作開展情況等因素對(duì)各縣市給予轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助。
???? 鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金予以捐贈(zèng)。
???? 第九條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金參照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度納入財(cái)政專戶管理，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
???? 第十條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度和資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)資金收支管理，接受社會(huì)監(jiān)督。
???? 醫(yī)療保障行政主管部門和財(cái)政、審計(jì)等部門依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督。
???? 第十一條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)困難人員的救助需求，首先確保救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其次對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用自付部分按規(guī)定給予救助，幫助困難群眾減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
???? 第十二條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。各級(jí)醫(yī)療保障部門與同級(jí)財(cái)政部門建立對(duì)賬制度，定期做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的清理和對(duì)賬。年度末，醫(yī)療保障部門應(yīng)按照要求向同級(jí)財(cái)政部門報(bào)送城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金年度執(zhí)行情況及相關(guān)說明。
第三章 資助參保
???? 第十三條?特困供養(yǎng)人員、孤兒按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。
?????第十四條?一二級(jí)重度殘疾人、三級(jí)智力和精神殘疾人、城鄉(xiāng)低保對(duì)象以及省規(guī)定的其他特定困難人員，參加當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予定額資助。具體標(biāo)準(zhǔn)按照省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
???? 第十五條?符合多種資助參保條件的，按照“就高”原則給予參保資助，不得重復(fù)享受。
???? 第十六條?資助醫(yī)療救助對(duì)象參保的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，根據(jù)當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)等部門提供的救助對(duì)象名冊(cè)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中進(jìn)行參保比對(duì)后，符合資助參保條件的按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資助。資助參保的具體辦法由縣市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政、民政、殘聯(lián)等部門制定。
第四章 醫(yī)療救助
???? 第十七條?第一類救助對(duì)象在楚雄州內(nèi)開通城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診減免的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（含普通門診、慢性病門診）時(shí)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余符合政策范圍內(nèi)的自付部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按100%的比例給予救助。一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為500元。
?????第十八條?第二類、第三類救助對(duì)象因患我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病病種范圍內(nèi)的疾病，在楚雄州內(nèi)開通城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診減免的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余符合政策范圍內(nèi)的自付部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按70%的比例給予救助。一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為300元。
?????第十九條?救助對(duì)象在本地或按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（含特殊疾病門診）時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分（不含全自費(fèi)費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)起付線費(fèi)用、進(jìn)口材料先行負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，下同），由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按以下比例和限額給予救助：
????? 第一類救助對(duì)象，不設(shè)救助起付線，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按100%的比例給予救助。一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為1萬元；重特大疾病的累計(jì)最高救助限額為10萬元。
????? 第二類和第三類救助對(duì)象，不設(shè)救助起付線，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按70%的比例給予救助。一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為1萬元；重特大疾病的累計(jì)最高救助限額為10萬元。
????? 第四類救助對(duì)象，年度內(nèi)累計(jì)超過2000元的部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按70%的比例給予救助。一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為1萬元；重特大疾病的累計(jì)最高救助限額為5萬元。
????? 第二十條?參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員患尿毒癥在本地或按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診透析和住院治療醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，不設(shè)起付線，屬特困供養(yǎng)人員的按100%比例進(jìn)行救助，其他人員按70%的比例進(jìn)行救助，一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為10萬元。
????? 第二十一條?參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員患重性精神病在定點(diǎn)救治醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，不設(shè)起付線，屬特困供養(yǎng)人員的按100%比例進(jìn)行救助，其他人員按80%的比例進(jìn)行救助，一個(gè)自然年度內(nèi)，每人累計(jì)最高救助限額為10萬元。
?????? 第二十二條?救助對(duì)象符合多條救助標(biāo)準(zhǔn)的，按照“就高”原則給予救助，不得重復(fù)享受。
第五章 費(fèi)用結(jié)算
??????第二十三條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助費(fèi)用實(shí)行持社會(huì)保障卡與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。
????? 第二十四條?救助對(duì)象在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的部分，由醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
????? 第二十五條?救助對(duì)象在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療救助費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再憑醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、身份證等資料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療救助，當(dāng)年費(fèi)用申報(bào)受理截止時(shí)間原則上為次年3月31日。
????? 第二十六條?有下列情形之一的，不列入醫(yī)療救助范圍：
???? （一）未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；
???? （二）未在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；
??? ?（三）未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范到縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；
???? （四）不符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的；
???? （五）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第六章 保障措施
????? 第二十七條?建立健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的使用情況開展績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)對(duì)本地醫(yī)療救助資金的績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正有關(guān)問題，必要時(shí)可以委托專業(yè)機(jī)構(gòu)或具有資質(zhì)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助資金績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)工作，確保資金使用管理安全高效，?？顚Ｓ?。
????? 第二十八條?州醫(yī)療保障和財(cái)政部門按以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的救助對(duì)象、范圍、標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)調(diào)整。
????? 第二十九條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息化管理，建立健全醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系。
????? 第三十條?州、縣市人民政府應(yīng)當(dāng)保障城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦和信息系統(tǒng)建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)經(jīng)費(fèi)。
????? 第三十一條?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
????? 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全激勵(lì)約束、考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，將醫(yī)療救助工作一并納入醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
????? 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持誠信經(jīng)營，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
????? 第三十二條?各縣市民政、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)在每年11月底前，將醫(yī)療救助對(duì)象的詳細(xì)名冊(cè)提供縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)。對(duì)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理的醫(yī)療救助對(duì)象，民政、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)在變動(dòng)后5個(gè)工作日內(nèi)，將名冊(cè)提供縣市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)。
第七章 法律責(zé)任
????? 第三十三條?醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員違反本辦法，濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，以及騙取、截留或者挪用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的，依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
????? 第三十四條?醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法的，由醫(yī)療保障部門追索不應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，并依法予以處分；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
????? 第三十五條?救助對(duì)象騙取醫(yī)療救助待遇的，由醫(yī)療保障部門追索，并依法予以處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第八章 附則
????? 第三十六條?因突發(fā)疫情等緊急情況造成的大范圍急、危、重癥病人醫(yī)療救助，由州人民政府或上級(jí)統(tǒng)籌研究納入保障范圍。
????? 第三十七條?縣市人民政府可以根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集和使用情況，對(duì)本辦法規(guī)定救助對(duì)象以外的其他特殊困難人員住院費(fèi)用個(gè)人自付部分，在年度起付線以上、救助限額以內(nèi)，按不高于30%的標(biāo)準(zhǔn)給予救助。一個(gè)自然年度內(nèi)，年度救助起付線按不低于5000元，年度累計(jì)最高救助限額按不超過1萬元（重特大疾病不超過3萬元）的原則確定。具體辦法由縣市人民政府自行確定，所需資金由上級(jí)補(bǔ)助資金剩余部分或縣市人民政府補(bǔ)助資金解決。
????? 第三十八條?本辦法相關(guān)配套措施由州、縣市醫(yī)療保障部門另行制定，國家、省有具體政策措施的按具體規(guī)定執(zhí)行。
??????第三十九條?本辦法自2020年8月1日起施行，有效期至2023年12月31日。本辦法實(shí)施前的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。