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門診共濟(jì) “熱問(wèn)速答”(一)
發(fā)布時(shí)間:2024-02-18        信息來(lái)源:查看

問(wèn):職工醫(yī)保門診共濟(jì)后,退休人員大額保險(xiǎn)繳費(fèi)有什么變化?

答:為了減輕退休人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān),大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從132元/年降至24元/年,每月從個(gè)人賬戶扣繳2元。同時(shí)提高大額保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額度,從改革前的45萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元。

退休人員大額保險(xiǎn)政策對(duì)比

項(xiàng)目

改革前

改革后

繳費(fèi)金額

單位退休人員132元/年(單位和個(gè)人各66元)

關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)及

靈活就業(yè)退休人員132元/年

24元/年

扣繳方式

每年1月份從個(gè)人賬戶一次性扣繳

2元/月,每月從個(gè)人賬戶扣繳

報(bào)銷上限

45萬(wàn)元/年

50萬(wàn)元/年


問(wèn):門診就醫(yī)費(fèi)用怎么報(bào)銷?

答:參加職工醫(yī)保的參保人到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),持醫(yī)保碼或醫(yī)??ㄖ恍枥U納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用即可。

問(wèn):門診就醫(yī)門檻費(fèi)怎么計(jì)算和查詢?

答:門診就醫(yī)門檻費(fèi)是按醫(yī)院等級(jí)確定,分別為200元、400元、600元,參保人在一個(gè)自然年度內(nèi),在各級(jí)醫(yī)院門診多次就醫(yī),門檻費(fèi)是累計(jì)計(jì)算的,不是每次都需要交門檻費(fèi),門檻費(fèi)不含丙類和個(gè)人先行自付部分費(fèi)用。

舉例說(shuō)明:

1.退休職工老張?jiān)诙?jí)醫(yī)院首次門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用)300元,收取二級(jí)醫(yī)院年度門檻費(fèi)200元,超過(guò)該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用100元,按照70%的比例可以報(bào)銷70元。

老張第二次在特三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用500元,特三級(jí)醫(yī)院年度門檻費(fèi)600元,由于首次就醫(yī)已收取門檻費(fèi)200元,故本次還需收取門檻費(fèi)400元,超過(guò)該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用100元,按照55%的比例可以報(bào)銷55元。

2.退休職工老王在三級(jí)醫(yī)院(非傳染病、非精神病專科)首次門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用)500元,收取三級(jí)醫(yī)院年度門檻費(fèi)400元,超過(guò)該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用100元,按照60%的比例可以報(bào)銷60元。

老王第二次在二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用100元,由于本年度收取門檻費(fèi)400元大于二級(jí)醫(yī)院門檻費(fèi)200元,本次就醫(yī)不再收取門檻費(fèi),按照70%的比例可以報(bào)銷70元。

參保人可通過(guò)“沈陽(yáng)智慧醫(yī)?!盇PP首頁(yè) —門診共濟(jì)—“職工門診信息查詢”中查詢。

問(wèn):藥品的甲乙丙醫(yī)保類別和先行自付比例怎么查詢?

答:參保人可登錄“沈陽(yáng)智慧醫(yī)?!盇pp首頁(yè)—門診共濟(jì)—“醫(yī)保目錄”中查詢。

甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格較低的藥品。參保人員因治療需要使用甲類藥品,醫(yī)?;鸢凑咭?guī)定支付。

乙類藥品是可供臨床治療選擇使用,療效確切、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格或治療費(fèi)用較高的藥品。參保人因治療需要使用乙類藥品,需要由參保人先行自付一定比例的費(fèi)用后,再由醫(yī)保基金按政策規(guī)定支付。

丙類藥品不在醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)。

問(wèn):為什么醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷水平有時(shí)候不一致呢?

答:個(gè)人醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分:可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用)和不可報(bào)費(fèi)用(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)??蓤?bào)費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的藥品、診療、耗材項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用,但其中不包括門檻費(fèi)和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人先行自付部分等。個(gè)人先行自付部分以文件具體要求為準(zhǔn)。

不可報(bào)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的藥品、診療、耗材項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

各位參保人就醫(yī)時(shí),一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通,盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療、耗材項(xiàng)目及集采中選藥品。




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