各縣市人民政府，州政府各部門：
現(xiàn)將《恩施州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
恩施自治州人民政府
2019年12月31日
恩施州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法（試行）
第一條 ?為進一步完善我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高居民醫(yī)保基金使用效率，減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號）、《省人社廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的指導意見》（鄂人社發(fā)〔2011〕76號）、《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實施辦法》（恩施州政規(guī)〔2017〕4號）規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本辦法。
第二條 ?我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費實行統(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌范圍為符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定（以下簡稱合規(guī)）的普通門診醫(yī)療費、一般診療費、門診特殊慢性病醫(yī)療費和貧困人口25種大病專項救治、高血壓糖尿病藥物治療等門診醫(yī)療費。
第三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度籌資總額的30%用于門診統(tǒng)籌基金，按照“總額控制、據(jù)實結(jié)算、超支不補”原則進行管理。
第四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保居民）在州內(nèi)縣域內(nèi)二級（含州優(yōu)撫醫(yī)院）及以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)療費用在門診統(tǒng)籌基金中報銷。州內(nèi)居住的參保居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。
第五條??參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，一個保險年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金報銷50%，單日報銷限額25元，年度報銷限額200元。普通門診醫(yī)療費用年度報銷限額限當年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)下年。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療費報銷比例、限額根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。
第六條??普通門診統(tǒng)籌制度實施后，參保居民不再配置門診個人賬戶，原個人賬戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，用完為止。
第七條??參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）結(jié)算；屬個人負擔部分，由參保居民支付。
第八條??普通居民門診特殊慢性病醫(yī)療費用按照70%報銷，建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病和貧困人口25種大病專項救治門診醫(yī)療費用按照80%報銷。門診特殊慢性病和貧困人口25種大病專項救治門診醫(yī)療費年度報銷限額按照現(xiàn)行規(guī)定標準執(zhí)行。
第九條??參保居民高血壓糖尿病藥物治療門診醫(yī)療費和一般診療費門診統(tǒng)籌報銷政策，由州醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門另行制定。
第十條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時按照規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付門診統(tǒng)籌資金。參保居民州內(nèi)跨縣市就醫(yī)發(fā)生的門診費用應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金報銷部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)先行墊付，按照規(guī)定清算后，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)撥付給就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。
第十一條??醫(yī)療保障部門應(yīng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，完善門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，明確經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利和義務(wù)。建立考核、獎懲機制，加強門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管。
第十二條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當強化門診診療服務(wù)能力建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，滿足參保居民基本醫(yī)療需求，不得以總額控制為由推諉參保居民門診就醫(yī)，影響門診醫(yī)療待遇享受；完善內(nèi)控制度，規(guī)范資金管理使用，強化信息系統(tǒng)建設(shè)，確保網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備等滿足門診統(tǒng)籌工作開展需要。
第十三條??本辦法有關(guān)定點管理、診療服務(wù)、費用報銷、資金結(jié)算等未盡事宜按照《恩施土家族苗族自治州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實施辦法》（恩施州政規(guī)〔2017〕4號）規(guī)定執(zhí)行。
第十四條??本辦法由恩施州醫(yī)療保障局負責解釋。
第十五條 ?本辦法自2020年1月1日起施行，我州原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。