各地級(jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）、財(cái)政局、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥局、團(tuán)委：
??為深入推動(dòng)健康養(yǎng)老體系建設(shè)，加強(qiáng)老年人健康管理，根據(jù)省人民政府辦公廳《關(guān)于做好2023年省十件民生實(shí)事督查落實(shí)工作的通知》（粵府督函〔2023〕2號(hào)）有關(guān)要求，廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)、廣東省財(cái)政廳、廣東省醫(yī)療保障局、廣東省中醫(yī)藥局、共青團(tuán)廣東省委聯(lián)合制定了《落實(shí)省政府民生實(shí)事 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理工作實(shí)施方案》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
??實(shí)施過程中遇到的有關(guān)問題，請(qǐng)向相關(guān)部門反映。
??省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：聶輝，聯(lián)系電話：020-83828152；
??省財(cái)政廳聯(lián)系人：耿長(zhǎng)河，聯(lián)系電話：020-83170491；
??省醫(yī)保局聯(lián)系人：郭佳楠，聯(lián)系電話：020-83260329；
??省中醫(yī)藥局聯(lián)系人：龍康君，聯(lián)系電話：020-83848467；
??共青團(tuán)廣東省委聯(lián)系人：贠德政，聯(lián)系電話：020-87786223。
廣東省衛(wèi)生健康委????廣東省財(cái)政廳????廣東省醫(yī)療保障局
廣東省中醫(yī)藥局???????????????共青團(tuán)廣東省委
2023年4月6日
落實(shí)省政府民生實(shí)事 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理
工作實(shí)施方案
??2023年，持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，城鄉(xiāng)社區(qū)65歲及以上老年人健康管理納入省十件民生實(shí)事。為保障該項(xiàng)工作落地見效，制定本實(shí)施方案。
??一、工作目標(biāo)
??充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)作用，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加快提升65歲及以上老年人簽約服務(wù)覆蓋面。將合并基礎(chǔ)疾病的老年人作為家庭簽約服務(wù)優(yōu)先保障對(duì)象，城鄉(xiāng)社區(qū)65歲及以上老年人健康管理率超過60%，促進(jìn)老年人身心健康，預(yù)防和減少老年人重癥疾病發(fā)生。
??二、重點(diǎn)任務(wù)
??（一）老年人健康宣教“3個(gè)1”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要每季度舉辦一次老年健康宣傳教育活動(dòng)，對(duì)每位65歲及以上老年就診者提供1份健康教育處方，對(duì)每位簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的65歲及以上老年人提供1次面對(duì)面健康咨詢和指導(dǎo)（含視頻、線下）。充分利用新媒體平臺(tái)及現(xiàn)場(chǎng)宣講等多種形式，并積極探索多元化的宣教模式，面向老年人及其照護(hù)者開展健康宣傳教育，廣泛傳播營(yíng)養(yǎng)膳食、疫苗接種、傷害預(yù)防、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)養(yǎng)生保健、應(yīng)急救助等科學(xué)知識(shí)及心腦血管、糖尿病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、口腔防治等慢性病防治內(nèi)容，提升老年人健康素養(yǎng)，引導(dǎo)老年人形成良好的健康生活方式。健康教育相關(guān)信息可參考附件2，省疾控中心要加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)支撐，省衛(wèi)生健康宣教中心要定期設(shè)計(jì)老年人健康教育材料供各地參考使用?！哺鞯丶?jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）牽頭，省疾控中心、省衛(wèi)生健康宣教中心參與〕
??（二）加強(qiáng)老年友善醫(yī)療服務(wù)。以“四心”為目標(biāo)，持續(xù)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)建老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)無障礙通道、無障礙衛(wèi)生間、無障礙電梯等建設(shè)，廁所安裝一鍵呼叫鈴，配備愛心輪椅、老花鏡，優(yōu)化院內(nèi)標(biāo)識(shí)指引，推動(dòng)便捷設(shè)施多樣化，讓老人就醫(yī)“安心”。優(yōu)化全流程服務(wù)，適度保留傳統(tǒng)人工服務(wù)，設(shè)置老年人優(yōu)先服務(wù)窗口，保留現(xiàn)場(chǎng)號(hào)源，對(duì)醫(yī)院自助設(shè)備進(jìn)行“適老化”改造，讓老人就醫(yī)“省心”。開啟特色志愿服務(wù)，提供在院專人就醫(yī)陪同志愿服務(wù)，為轄區(qū)病情穩(wěn)定的臥床老人提供上門服務(wù)，讓老人就醫(yī)“暖心”。規(guī)范“兩慢病”規(guī)范化診療，實(shí)現(xiàn)讓病人少跑腿，就診、結(jié)算、化驗(yàn)、檢查、取藥一站式服務(wù)的目標(biāo)，提升醫(yī)療服務(wù)能力，讓老人就醫(yī)“放心”。到2023年底，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)比例達(dá)到82%以上?！哺鞯丶?jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）、團(tuán)委、醫(yī)保局按職責(zé)落實(shí)〕
??（三）加強(qiáng)免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，進(jìn)一步發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在65歲及以上老年人健康管理中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，每年免費(fèi)為其提供1次健康體檢、1次中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、建立1份居民電子健康檔案、提供1次健康評(píng)價(jià)、1次健康指導(dǎo)。加強(qiáng)生活方式和健康狀況評(píng)估，了解老年人基本健康狀況、生活自理能力與吸煙、飲酒、飲食、體育鍛煉等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常見癥狀與治療情況等，幫助老年人盡早發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)患有高血壓、糖尿病的老年人要免費(fèi)提供1年不少于4次的隨訪管理，以有效控制病情進(jìn)展，監(jiān)測(cè)治療效果，降低疾病危害。進(jìn)一步規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理，加強(qiáng)健康檔案、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)和服務(wù)，65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理率要力爭(zhēng)超過70%。對(duì)轄區(qū)內(nèi)自愿提出申請(qǐng)的65歲及以上失能老年人上門進(jìn)行健康評(píng)估，對(duì)經(jīng)過健康評(píng)估符合條件的失能老年人及照護(hù)者每年提供至少1次包括康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、跌倒預(yù)防及居家照料指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持等內(nèi)容的個(gè)性化健康服務(wù)，推動(dòng)65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率達(dá)到35%。〔各地級(jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）、財(cái)政局根據(jù)職責(zé)落實(shí)〕
??（四）優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。要推動(dòng)資源下沉，通過聯(lián)合病房、聯(lián)合門診、遠(yuǎn)程醫(yī)療，為簽約居民提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)融入簽約服務(wù)全過程、推動(dòng)醫(yī)防融合。推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)形式，增強(qiáng)服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和高效性。各地要結(jié)合本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，參考《廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包（第一批）》（粵衛(wèi)函〔2016〕1279號(hào)）完善本地基本包，指導(dǎo)有條件的機(jī)構(gòu)針對(duì)冠心病、高血壓和糖尿病并發(fā)癥預(yù)防管理、中醫(yī)康復(fù)治療等老年居民健康需求提供個(gè)性化服務(wù)（參見附件3）。鼓勵(lì)實(shí)行更靈活的簽約方式和簽約周期，在縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)可實(shí)行組合式簽約，方便老年人接受在不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得連續(xù)性簽約服務(wù)?！哺鞯丶?jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）、財(cái)政局、醫(yī)療保障局根據(jù)職責(zé)落實(shí)〕
??（五）加強(qiáng)預(yù)約居家醫(yī)療護(hù)理。貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)），支持有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)65歲及以上有醫(yī)療服務(wù)需求且行動(dòng)不便的失能、高齡老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務(wù)。健全居家醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，完善價(jià)格等相關(guān)政策。有條件的機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，為居家失能老年人提供基本生活照顧、常用醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、常用中醫(yī)護(hù)理服務(wù)?！哺鞯丶?jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）、財(cái)政局、醫(yī)療保障局根據(jù)職責(zé)落實(shí)〕
??（六）加強(qiáng)基層用藥保障。落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，完善優(yōu)先配備使用基本藥物機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保藥品目錄藥品配備和使用管理等政策，鼓勵(lì)城市醫(yī)療集團(tuán)等建立藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，進(jìn)一步適應(yīng)簽約居民基本用藥需求。推動(dòng)家庭藥學(xué)服務(wù)融入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，為老年人提供慢性病管理、藥箱整理、用藥咨詢等服務(wù)，家庭醫(yī)生應(yīng)關(guān)注老年特有的多重用藥安全問題，加強(qiáng)對(duì)老年人及其照護(hù)者的指導(dǎo)，促進(jìn)老年人安全合理用藥。家庭醫(yī)生可以為符合條件的簽約慢性病患者開具4～12周長(zhǎng)期處方，到2023年底，85%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長(zhǎng)期處方服務(wù)?！哺鞯丶?jí)以上市衛(wèi)生健康局（委）、醫(yī)療保障局根據(jù)職責(zé)落實(shí)〕
???三、組織實(shí)施
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省衛(wèi)生健康委每季度牽頭組織有關(guān)部門開展專項(xiàng)調(diào)研指導(dǎo)，重點(diǎn)檢查各地政策保障和工作落實(shí)情況。各部門根據(jù)職責(zé)，加強(qiáng)保障。各地市衛(wèi)生健康局每季度報(bào)送老年人健康管理工作進(jìn)展情況（詳見附件1）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將老年人簽約履約及健康管理各項(xiàng)工作開展情況和成效與相關(guān)重點(diǎn)工作的考核、資金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等相掛鉤，切實(shí)發(fā)揮考核激勵(lì)導(dǎo)向作用。
??（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。針對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)需求，通過線上和線下相結(jié)合的培訓(xùn)模式，開展多種層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)能力，注重全科理念、實(shí)用技能和健康管理智能化培訓(xùn)。遴選首批省級(jí)家庭醫(yī)生培訓(xùn)基地，將老年健康管理納入2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)職業(yè)技能競(jìng)賽。組織各地項(xiàng)目管理人員和業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行交叉指導(dǎo)。
??（三）加強(qiáng)信息支撐。各地要通過全民健康信息平臺(tái)，加強(qiáng)垂直業(yè)務(wù)系統(tǒng)與居民電子健康檔案系統(tǒng)的信息共享。有條件的地區(qū)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診等信息共享，加快建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)線上簽約、服務(wù)預(yù)約等功能。