全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn))合并實(shí)施，是保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào))有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察江西重要講話精神，聚焦“作示范、勇爭(zhēng)先”的目標(biāo)定位和“五個(gè)推進(jìn)”的更高要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。
二、主要目標(biāo)
通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。自2020年1月1日起，兩項(xiàng)保險(xiǎn)在全省全面合并實(shí)施。
三、主要政策
(一)參保登記。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和有意愿的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同步參加生育保險(xiǎn)。實(shí)施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
(二)基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金經(jīng)審核確認(rèn)后并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。合并后，在職職工的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率仍為2%。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并費(fèi)率繳費(fèi)。
根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
合并實(shí)施前,參保單位或個(gè)人欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按有關(guān)補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行，補(bǔ)繳后視同連續(xù)繳費(fèi)。合并實(shí)施前后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限分別合并計(jì)算。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。加強(qiáng)基金預(yù)決算管理，跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金監(jiān)督，確保基金安全。
(三)生育保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
1.生育醫(yī)療費(fèi)用。
因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等費(fèi)用以及生育出院后3個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)，以及實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)以及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)所需的醫(yī)療費(fèi)用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項(xiàng)目，不育(孕)癥、性功能障礙的治療項(xiàng)目，按規(guī)定免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的生育醫(yī)療項(xiàng)目，以及因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，個(gè)人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。其中，門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)行按人頭、按項(xiàng)目等方式納入統(tǒng)籌基金支付；住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
2.生育津貼。
生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)；以個(gè)人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計(jì)劃生育條例》《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
(1)正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；
(2)符合《江西省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項(xiàng)外，增加六十天生育津貼；
(3)難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼；
(4)生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加十五天生育津貼；
(5)懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；
(6)懷孕滿三個(gè)月不滿七個(gè)月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；
(7)懷孕滿七個(gè)月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
(8)放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；
(9)取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；
(10)結(jié)扎或復(fù)通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個(gè)人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補(bǔ)足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個(gè)人，不得截留挪用。
3.待遇享受條件。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，自參保繳費(fèi)三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，不得在居民醫(yī)保基金中重復(fù)報(bào)銷。
在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)至生育時(shí)滿一年以上(含合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)限)且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。
(四)醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
(五)經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
深入推進(jìn)生育保險(xiǎn)領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步提升生育保險(xiǎn)便民服務(wù)水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案手續(xù)，取消(再)生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務(wù)。
四、保障措施
(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府作出的一項(xiàng)重要部署，是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容。各市、縣(區(qū))要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作。省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委要會(huì)同有關(guān)方面加強(qiáng)工作指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時(shí)報(bào)告省政府。
(二)精心組織實(shí)施。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照本辦法要求，根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，制定實(shí)施細(xì)則，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。
各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)工作部署，認(rèn)真研判當(dāng)前和今后人口形勢(shì)對(duì)生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力，加大督促指導(dǎo)，加快推進(jìn)落實(shí)，確保2019年底前出臺(tái)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則，并報(bào)送省醫(yī)保局和省財(cái)政廳，2020年1月1日起正式執(zhí)行。
(三)加強(qiáng)政策宣傳。各市、縣(區(qū))要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，合理引導(dǎo)預(yù)期，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。
本辦法實(shí)施前我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。