各縣、區(qū)醫(yī)保局，開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)人社局，市醫(yī)保中心，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?：
現(xiàn)將《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好落實(shí)。??????????????????
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 秦皇島市醫(yī)療保障局
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秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法?
為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。
第一條?本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌服務(wù)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師。
第二條?醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務(wù)時應(yīng)履行以下職責(zé)：
（一）熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。
（二）認(rèn)真核對參保就醫(yī)人員相關(guān)證件，做到人、卡相符，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。
（三）認(rèn)真書寫門診（住院）病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。
（四）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不誘導(dǎo)過度醫(yī)療。
（五）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級，不得推諉、拒收病人，嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
（六）嚴(yán)格落實(shí)住院參?；颊呙咳召M(fèi)用清單制度，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品、診療項(xiàng)目和耗材等要告知住院參?；颊?，并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
（七）認(rèn)真審核參保人員就診記錄避免重復(fù)開藥、重復(fù)檢查，嚴(yán)格執(zhí)行門診、住院帶藥相關(guān)規(guī)定。
（八）能夠協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評審等工作。
第三條??醫(yī)師申請為參保人員服務(wù)應(yīng)按照以下程序進(jìn)行：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的醫(yī)師，可隨時向所在單位提出書面申請，填寫《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》，向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)師申報(bào)材料的收集、審核和匯總，并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)送《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請表》、《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申報(bào)人員匯總表》（含電子版）?經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，即可為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
（三）市本級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接報(bào)送。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按所在行政區(qū)域分別報(bào)送，各縣區(qū)匯總后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四條?醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變化的，要按規(guī)定的程序，重新進(jìn)行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時辦理注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)健行政部門批準(zhǔn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，要分別向相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。
第五條?醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分，考核時根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)違規(guī)，扣分分值累計(jì)計(jì)算。
????一個自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分6分以下的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)成其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話；滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師登記3個月；滿9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師登記6個月；滿12分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師登記1年。暫停服務(wù)期限可跨年度執(zhí)行。
第六條??第一次年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣12分以上的，一年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案；第二次三年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案；第三次永久取消醫(yī)保醫(yī)師登記備案資格。
第七條??醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)后要寫出書面檢查，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，待暫停期滿后，可重新申請醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第八條?市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作，實(shí)行動態(tài)監(jiān)控，并建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，對考核、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案?？h區(qū)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應(yīng)及時向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將處理結(jié)果向市醫(yī)療保障行政部門備案，由醫(yī)療保障行政部門定期對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)。一個自然年度內(nèi)，扣分9分以上的，在所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)公示；扣分12分以上的，在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公示。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在處理決定作出3個工作日內(nèi)，以書面形式將相關(guān)處理決定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到處理決定之日起3個工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
第十條?醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的處理決定存在異議的，可在接到書面通知后15個工作日內(nèi)通過所在單位向醫(yī)療保障行政主管部門提出意見，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)認(rèn)真研究，必要時可組織專家合議后作出決定。
第十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時中止或解除。
第十二條?非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（急診、急救除外），基金不予支付，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法。定期對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，每年不少于2次，每次不少于2課時。
第十四條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，公開投訴電話，暢通舉報(bào)通道，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)情況。
第十五條?本辦法自發(fā)布之日起施行。