各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委屬、駐青各醫(yī)療衛(wèi)生機構：
??? 現(xiàn)將《青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
???青島市衛(wèi)生健康委員會
?? 2023年7月26日
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（此件主動公開）
青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
第一章? ?總???則
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第一條??為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，規(guī)范全市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）建設及管理，發(fā)揮質(zhì)控中心專業(yè)引領作用，根據(jù)《關于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）、《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕12號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱質(zhì)控中心是指由衛(wèi)生健康行政部門針對特定專業(yè)領域，為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進，根據(jù)管理工作需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
第三條??市衛(wèi)生健康委負責市級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設置、運行、管理和考核，指導全市開展醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作。區(qū)市衛(wèi)生健康局參照本辦法和市級質(zhì)控中心設置，結合實際開展本區(qū)市質(zhì)控中心的管理工作。
按照質(zhì)控中心的專業(yè)領域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。
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第二章?? 設???置
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第四條??市衛(wèi)生健康委根據(jù)國家級、省級質(zhì)控中心的設置情況，結合我市醫(yī)療質(zhì)量管理工作需求，確定質(zhì)控中心設置。原則上同一專業(yè)只設一個質(zhì)控中心，確有必要可下設質(zhì)控學組。
區(qū)市衛(wèi)生健康局原則上要參照市級質(zhì)控中心職責，對應設置區(qū)市級質(zhì)控中心，細化轄區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求和措施并組織實施。
第五條??市衛(wèi)生健康委成立“青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”（以下簡稱市質(zhì)控辦公室），設在市衛(wèi)生健康委醫(yī)院發(fā)展中心，承擔市級質(zhì)控中心的綜合管理工作。
第六條??申請市級質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構要對自身在本專業(yè)領域的綜合實力進行評估，經(jīng)本單位審核把關后提交正式申請。申請單位需符合以下條件：
（一）三級醫(yī)院或強專科（業(yè)）醫(yī)療衛(wèi)生機構；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在國家、省、市內(nèi)具有明顯優(yōu)勢和影響力；
（三）所申請專業(yè)應具有成熟的學科設置規(guī)范、完善的質(zhì)量管理體系、診療技術規(guī)范、質(zhì)量控制標準、高質(zhì)量發(fā)展評價體系和突出的質(zhì)量管理成效；
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經(jīng)費和必要的專（兼）職人員，具備一定的信息化支持條件，能夠承擔市級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務。
（五）所申請專業(yè)3年內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療質(zhì)量安全事件。
第七條??申請市級質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構應向市質(zhì)控辦公室提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件；
（二）可行性報告，包括申請單位基本情況，在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領域開展的工作和取得的成效，申請專業(yè)領域的人員結構、技術能力、學術地位和設施設備條件等優(yōu)勢；
（三）給予質(zhì)控中心必要的人、財、物、政策支持情況；
（四）質(zhì)控中心主任人選的基本情況、履歷、業(yè)務能力、質(zhì)控管理業(yè)績、優(yōu)勢材料；
（五）質(zhì)控中心工作思路和具體舉措；
（六）其他需要提交的材料。
第八條??質(zhì)控中心主任由掛靠單位推薦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委審核同意確定。市級質(zhì)控中心主任應具備以下條件：
（一）正高級或5年以上副高級職稱，有較強的業(yè)務能力，了解國內(nèi)本專業(yè)領域質(zhì)控管理工作進展，熟悉全市質(zhì)控情況；
（二）熱愛醫(yī)療質(zhì)量管理工作，有較強的責任感和事業(yè)心。熟練掌握本專業(yè)設置規(guī)范，熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的有關法律法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范；
（三）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，秉公辦事，在本專業(yè)領域有較高學術地位和威望；
（四）身體健康，能夠勝任工作需要，年齡不超過56周歲；
（五）3年內(nèi)無重大醫(yī)療事故、未受過衛(wèi)生健康等行政部門的行政處罰；
（六）其他相關條件。
第九條??市質(zhì)控辦公室對申請材料進行初審，市衛(wèi)生健康委進行綜合評估，確定質(zhì)控中心掛靠單位后發(fā)文公布。
根據(jù)質(zhì)控中心工作開展情況和工作需要，市衛(wèi)生健康委可以對已設立的質(zhì)控中心進行撤銷、整合、更換掛靠單位或質(zhì)控中心主任。
第十條 ?質(zhì)控中心設立質(zhì)控專家委員會，包括主任1名，副主任不超過7名，秘書1人，委員會成員原則上不超過35人。副主任及委員要兼顧區(qū)市、區(qū)域質(zhì)控管理需要，利于全市質(zhì)控工作開展。
質(zhì)控專家委員會副主任、委員采取質(zhì)控中心主任提名方式產(chǎn)生，需經(jīng)所在單位同意，原則上區(qū)市級質(zhì)控中心主任應在市質(zhì)控專家委員會擔任職務。掛靠單位擔任副主任職務不超過1人，委員不超過2人。
第十一條??質(zhì)控專家委員會副主任、委員原則上具備本專業(yè)副高級以上職稱；秘書由質(zhì)控中心主任從本單位指定，應具備中級以上職稱。副主任、委員和秘書的其他任職條件參照本辦法第八條，相關名單向市質(zhì)控辦公室報備。
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第三章? ?職?? 責
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第十二條??市級質(zhì)控中心主要職責包括：
（一）根據(jù)國家、省質(zhì)控中心工作要求及我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，擬定全市醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制的規(guī)劃、方案、具體措施；
（二）擬定相關專業(yè)質(zhì)控指標、標準和管理要求，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全、管理改進目標，制定本專業(yè)領域推進措施及綜合策略；
（三）組織開展本專業(yè)領域質(zhì)控培訓、質(zhì)量評價、考核評估、規(guī)范化培訓、督導檢查等質(zhì)控和管理工作，定期報告全市各醫(yī)療機構質(zhì)控情況，提出改進意見建議和委員會指導推進措施；對疑似違法違規(guī)情形及時報告；
（四）建立專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫，收集、匯總、分析和反饋質(zhì)量管理相關指標數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控工作簡訊；
（五）提供疑難、急危重癥救治供給能力工作建議；參與全市各醫(yī)療衛(wèi)生機構重點病例質(zhì)量評價工作；開展單病種臨床路徑管理，探索建立規(guī)范化服務和評價體系；
（六）加強本專業(yè)領域質(zhì)量安全管理人才隊伍建設，推廣國內(nèi)外先進技術應用；
（七）承擔市衛(wèi)生健康委安排的其他工作。
第十三條 ?市級質(zhì)控中心主要對全市二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構開展質(zhì)控，指導區(qū)市相應質(zhì)控中心開展質(zhì)控工作。
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第四章?? 運?? 行?
第十四條??市質(zhì)控辦公室負責各質(zhì)控中心日常管理及考核。主要包括：
（一）指導市級質(zhì)控中心完善內(nèi)部管理和日常事務管理；
（二）組織市級質(zhì)控中心修訂完善質(zhì)控計劃、工作方案、質(zhì)控標準等，并督促、協(xié)助工作落實；
（三）指導市級質(zhì)控中心開展指標數(shù)據(jù)分析，形成質(zhì)控工作報告，定期發(fā)布質(zhì)控工作簡訊；
（四）與國家、省級質(zhì)控中心及相關協(xié)會、學會建立信息溝通和聯(lián)動機制；
（五）根據(jù)區(qū)域?qū)I(yè)及質(zhì)控發(fā)展規(guī)劃，組織相關市級質(zhì)控中心對區(qū)域內(nèi)相關專業(yè)人員進行培訓，參與醫(yī)療質(zhì)量檢查、評比、評審等工作；
（六）根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃需要，組織相關市級質(zhì)控中心開展調(diào)研、論證工作，為市衛(wèi)生健康委決策提供依據(jù)；
（七）對市級質(zhì)控中心工作開展情況進行考核；負責市級質(zhì)控中心換屆、改選、撤并、增設等事務性工作，對掛靠單位調(diào)整提出意見建議；
（八）完成市衛(wèi)生健康委安排的其他工作。
第十五條??市級質(zhì)控中心應當建立工作例會、專家管理、經(jīng)費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
第十六條??市級質(zhì)控中心至少每半年召開一次委員會會議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質(zhì)控中心工作任務，部署質(zhì)控工作安排，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗。
第十七條??市級質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控標準修訂、2次督導檢查、3次全市層面質(zhì)控培訓，對質(zhì)控結果較差的醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“一對一”幫扶措施。
每次督導檢查要向質(zhì)控對象進行書面反饋，形成書面質(zhì)控報告，包括：質(zhì)控對象上次檢查情況、提出的整改措施、質(zhì)控中心幫扶情況、此次檢查改進情況、存在的問題及建議、量化考核成績等。
各市級質(zhì)控中心屆內(nèi)對所開展的質(zhì)控工作資料進行保存留檔，作為工作總結、督導依據(jù)；換屆后全量資料一并納入移交。
第十八條??市級質(zhì)控中心每年對全年工作開展情況及成效形成書面工作總結，并提交下一年度工作計劃，工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定。
????質(zhì)控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向衛(wèi)生健康行政部門報告。
第十九條 ?市級質(zhì)控中心應當積極利用信息化手段加強質(zhì)控工作，使用符合國家網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，按照國家有關規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全管理相關制度，保障網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。質(zhì)控中心應當在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源，使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應當注明數(shù)據(jù)來源，并使用質(zhì)控中心作為第一單位。
第二十條??未經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門同意，市級質(zhì)控中心不得發(fā)布具有限制、準入性質(zhì)的指標、標準或規(guī)范，不得頒發(fā)具有資質(zhì)、資格授予性質(zhì)的培訓證書、考核證書，不得進行評比、驗收，不得利用質(zhì)控中心名義組織各類藥品、耗材、設備、軟件的展示、推廣活動以及開展與質(zhì)控無關的工作。
第二十一條??市級質(zhì)控中心掛靠單位要對質(zhì)控中心工作給予大力支持，保障必要的人員、日常工作開展、設施設備和工作場所運行等所需合理經(jīng)費。質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務部門年度預算管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ?。質(zhì)控中心應當遵守相關財務規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。
第二十二條 質(zhì)控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：
（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關的活動；
（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動；
（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作；
（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；
（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件；
（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書；
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第二十三條 專家委員會成員以及質(zhì)控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關規(guī)定，不得以專家委員會和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
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第五章???管???理
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第二十四條 ?市衛(wèi)生健康委每年度對市級質(zhì)控中心工作開展情況進行考核（考核標準見附件），考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
對管理周期內(nèi)連續(xù)獲得年度優(yōu)秀等次的市級質(zhì)控中心主任授予榮譽證書，作為重點學科人才推薦，鼓勵掛靠單位在晉升、評聘上給予加分。
對市級質(zhì)控中心年度考核不合格等次的市質(zhì)控中心主任采取約談等措施。
第二十五條 市衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結果，按照4年一個管理周期對市級質(zhì)控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：
（一）對符合下列條件之一的質(zhì)控中心，掛靠單位不作調(diào)整：
1.管理周期內(nèi)4次年度考核結果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內(nèi)2次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。
（二）管理周期內(nèi)出現(xiàn)以下情形之一的，立即解除掛靠關系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。
1.管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的；
2.未完成年度重點工作任務、不提交質(zhì)控報告和量化考核成績；
3.掛靠單位本專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療事故或質(zhì)量管理重大事件的。
第二十六條??市級質(zhì)控中心主任每屆任期4年，任期內(nèi)如因工作調(diào)整、年齡身體等原因不能承擔工作的，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意后更換人選。如掛靠單位推薦人選不符合質(zhì)控中心主任條件或無法承擔相應工作任務的，重新遴選掛靠單位。
質(zhì)控專家委員會調(diào)整周期為4年。市級質(zhì)控中心解除掛靠關系后，相應專家委員會同時解散，由調(diào)整后的市級質(zhì)控中心主任重新推薦改選。
第二十七條??市級質(zhì)控中心出現(xiàn)第二十二條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內(nèi)不參與相應專業(yè)及新成立專業(yè)質(zhì)控中心的遴選。
第二十八條 ?市級質(zhì)控中心應當加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應當立即糾正并在職責范圍內(nèi)按照有關規(guī)定處理。
第二十九條? 委員會成員出現(xiàn)第二十三條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質(zhì)控中心安排的工作任務的，應當及時調(diào)出專家委員會。
質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第二十三條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。
第三十條??醫(yī)療衛(wèi)生機構應支持質(zhì)控中心開展工作，按照質(zhì)控中心要求及時、準確、完整填報質(zhì)控信息，接受質(zhì)控中心指導，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，對質(zhì)控工作拒不配合導致無法進行質(zhì)控考核的，考核可直接判定為不合格。
第三十一條??質(zhì)控結果作為醫(yī)療衛(wèi)生機構科室標準化建設、醫(yī)院評審、專業(yè)技術準入、臨床重點?？圃u選、衛(wèi)生專業(yè)評先選優(yōu)的必備條件，是醫(yī)療衛(wèi)生機構和領導班子績效、評審、評價、考核等工作的重要參考依據(jù)。
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第七章???附???則
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第三十二條??本辦法由青島市衛(wèi)生健康委員會負責解釋。
第三十三條 ?本辦法自下發(fā)之日起施行。原《青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（暫行）》（青衛(wèi)醫(yī)政字〔2021〕12號）、《青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心考核辦法（試行）》（青衛(wèi)醫(yī)藥字〔2021〕13號）同時廢止。