??? 即日起，《開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》（征求意見稿）公開向社會(huì)征求意見建議。請將意見和建議于2020年4月24前發(fā)至郵箱yyfwglk@163.com。
??? 聯(lián)系人：郭建偉
??? 聯(lián)系電話：037123835306
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開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）
（征求意見稿）
第一章? 總則
第一條?為貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革有關(guān)文件精神，保證按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)順利運(yùn)行,制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院病例納入按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算管理(以下簡稱“病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”)，并逐步將“床日包干結(jié)算”中“重癥精神病”的住院病例、按病種付費(fèi)結(jié)算住院病例納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。
第三條?病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算”，實(shí)行全市統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。
第四條?統(tǒng)籌基金總額預(yù)算按《開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制付費(fèi)管理辦法（試行）》執(zhí)行。
第五條?病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受本結(jié)算辦法影響。
第二章? 病組點(diǎn)數(shù)規(guī)則
第六條?結(jié)合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10)》、《國際疾病分類手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）》，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷史住院病例數(shù)據(jù)按疾病診斷相關(guān)組分組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定所在病組，統(tǒng)稱為病組。原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)（CV）小于或等于1，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%。
第七條?為更多地保留數(shù)據(jù)樣本和客觀真實(shí)，分組數(shù)據(jù)采取中間區(qū)段法和倍率法對數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，病組上限裁剪倍率和病組下限裁剪倍率根據(jù)數(shù)據(jù)情況合理確定，對高于本病組次均住院費(fèi)用上限裁剪倍率或低于本病組次均住院費(fèi)用下限裁剪倍率的病例進(jìn)行裁剪。
第八條?基于病組穩(wěn)定所需病例最大化的需求，病組分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。
（一）穩(wěn)定病組。病組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者例數(shù)大于5例且CV小于或等于1的病組。（二）非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)小于或等于5例的病組。（三）組內(nèi)例數(shù)大于5且CV大于1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)大于5且CV小于或等于1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。
第九條?病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)分為穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，并按以下辦法確定。
（一）穩(wěn)定病組每一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100，其中，次均住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)口徑按照中間區(qū)段法和倍率法，對穩(wěn)定病組內(nèi)裁剪上限以上和裁剪下限以下費(fèi)用異常病例裁剪后的數(shù)據(jù)。
（二）非穩(wěn)定病組每一病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=本病組所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用中位費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組次均住院費(fèi)用×100。
（三）基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以前兩年的實(shí)際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮前第三、第四年數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行確定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況每年公布一次。
第十條?不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取級(jí)別調(diào)整系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。級(jí)別調(diào)整系數(shù)=該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組當(dāng)期次均住院費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組當(dāng)期次均住院費(fèi)用。若級(jí)別調(diào)整系數(shù)大于1時(shí)，確定為1。
（一）全市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總病例數(shù)大于5例時(shí)，采用級(jí)別調(diào)整系數(shù)。
（二）全市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，按就高相近等級(jí)調(diào)整系數(shù)確定，并按以下規(guī)則進(jìn)行調(diào)整：
1.若該病組的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，則按該病組二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；若相應(yīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)不存在，則按該病組三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；
2.若該病組的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，則按該病組三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；若相應(yīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)不存在，則按該病組一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；
3.若該病組的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總病例數(shù)小于或等于5例時(shí)，則按該病組二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；若相應(yīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)不存在，則按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定，最大不超過1；
4.若該病組等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)均不存在，則確定為1。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新發(fā)生病組的級(jí)別調(diào)整系數(shù)，按同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整系數(shù)確定。
第十一條?病組分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、級(jí)別調(diào)整系數(shù)每兩年至少調(diào)整一次。由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況提出意見，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商一致，報(bào)醫(yī)療保障行政主管部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，開展前2個(gè)月向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到報(bào)備后2個(gè)月內(nèi)，組織專家按可比合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定病組及點(diǎn)數(shù)。根據(jù)臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，可以納入已有分組的，予以納入已有分組；不能納入已有分組的，新增分組。
第三章 病組點(diǎn)數(shù)管理
第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例入組流程如下：
（一）病案上傳。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月15日前完成當(dāng)月住院病例的病案上傳工作。
（二）病例分組。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組及分組結(jié)果下發(fā)工作。
（三）結(jié)果反饋。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi)，完成對分組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋工作。
（四）評(píng)審復(fù)核。分組標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋后10個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審復(fù)核意見。
（五）終審確認(rèn)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評(píng)審復(fù)核完成后3個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。最終入組結(jié)果作為年終清算住院病例點(diǎn)數(shù)依據(jù)。
第十四條?病例按照分組規(guī)則分別入組穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組的病例。穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。
（一）高倍率病例
1.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于或等于100點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用3倍的病例；
2.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)且小于或等于200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2.5倍的病例；
3.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200點(diǎn)的病組且費(fèi)用高于本病組次均住院費(fèi)用2倍的病例。
（二）低倍率病例穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組次均住院費(fèi)用的下限裁剪倍率的病例。
（三）正常倍率病例不屬于高倍率和低倍率的其它入組病例。
第十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例的預(yù)核點(diǎn)數(shù)及預(yù)撥點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。
（一）正常倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)與預(yù)撥點(diǎn)數(shù)
1.正常倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)為正常倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)；
2.正常倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×級(jí)別調(diào)整系數(shù)。
（二）高倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)與預(yù)撥點(diǎn)數(shù)
1.高倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)+高倍率最高核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；
2.高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×級(jí)別調(diào)整系數(shù)；
3.高倍率病例最高核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=最高核準(zhǔn)追加倍數(shù)×基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；最高核準(zhǔn)追加倍數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組當(dāng)期次均住院費(fèi)用-病組上限裁剪倍率。
（三）低倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)與預(yù)撥點(diǎn)數(shù)
1.低倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)為低倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)；
2.低倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組當(dāng)期次均住院費(fèi)用），最高不超過基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×下限裁剪倍率。
（四）整組單議病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)與預(yù)撥點(diǎn)數(shù)
1.整組單議病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=整組單議病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)+整組單議病例最高核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；
2.整組單議病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期次均住院費(fèi)用×100×70%；
3.整組單議病例最高核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病組當(dāng)期次均住院費(fèi)用×100×30%。
第十六條?對因病施治但費(fèi)用異常等特殊病例，實(shí)行特病單議，并由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及分組標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專家通過集體討論評(píng)審后核準(zhǔn)特病單議點(diǎn)數(shù)。
（一）穩(wěn)定病組的高倍率病例和非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例、已有病組但我市病例數(shù)較少等病例，定期納入特病單議。年終參考周邊地區(qū)病例費(fèi)用對納入特病單議病組進(jìn)行考核，嚴(yán)格控制特病單議病組過度醫(yī)療。
（二）非穩(wěn)定病組、無法分入已有病組的病例和已有病組但我市病例數(shù)較少（具體例數(shù)界值以實(shí)際數(shù)據(jù)測算為準(zhǔn)）、組內(nèi)資源消耗差異過大、開展新技術(shù)且無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組納入整組單議。
（三）符合納入特病單議范圍的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并如實(shí)提供相關(guān)材料。
第四章 基金結(jié)算管理
第十七條?為加快醫(yī)保基金支付時(shí)效，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)不墊資，病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的年度預(yù)算總控額度實(shí)行按月預(yù)付，通過公式計(jì)算出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，再按一定比例預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算
月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用-月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金）÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院月預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。
月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)規(guī)律同比確定；若該月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金大于月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，該月度住院預(yù)算支出統(tǒng)籌基金額度調(diào)整為月度住院參保人員實(shí)際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金，當(dāng)月預(yù)算基金結(jié)余額滾存累積至次月預(yù)算基金額度內(nèi)。
（二）月預(yù)核總點(diǎn)數(shù)計(jì)算
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)為所有病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)之和。具體病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)按本實(shí)施細(xì)則第十五條規(guī)定計(jì)算。
2.病人出院后15日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，無合理原因的，扣減前次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病例獲得點(diǎn)數(shù)的一半。
3.凡查處違規(guī)的病例，扣除相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)。
（三）費(fèi)用撥付
1.每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用=月每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用×（月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)+特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)）×預(yù)撥比例-該月審核扣款-月度其他實(shí)際已收總費(fèi)用。具體病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)與特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)，分別按本實(shí)施細(xì)則第十五條、第十六條規(guī)定計(jì)算。
2.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在病例分組確認(rèn)后10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用撥付。
（四）納入特病單議病例由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審，符合條件的病例點(diǎn)數(shù)在評(píng)審確認(rèn)次月追加。
（五）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按需組織對病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
第十八條?清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例結(jié)算以結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)，制定年終清算方案。清算并撥付工作應(yīng)于次年4月底前完成。
（一）年度病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額=全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌支出總控額度-結(jié)余醫(yī)保留用基金金額-不納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出；其中：按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制的基本原則，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額與市內(nèi)參保人員住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷總額相比，出現(xiàn)超支的，按照全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額進(jìn)行清算；出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余醫(yī)保留用基金金額=（全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額-市內(nèi)參保人員住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷總額）×15%；不納入病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支出包括異地聯(lián)網(wǎng)住院統(tǒng)籌支出、門診特殊疾病統(tǒng)籌支出等，具體以每年制定的總額控制方案中明確的為準(zhǔn)。
（二）年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算
1.年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=(全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌支出清算總額+全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用)÷全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)；其中：全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用=全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用-市內(nèi)參保人員住院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金支出，即：全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度參保人員個(gè)人實(shí)際承擔(dān)總費(fèi)用+公務(wù)員補(bǔ)助等其他資金支付總費(fèi)用。
2.全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)為全市所有納入病組點(diǎn)數(shù)法醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)的總和。
3.每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)=每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度考核清算系數(shù)。
4.每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度（預(yù)撥）總點(diǎn)數(shù)全年總和+特病單議核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)全年總和±全年病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整（補(bǔ)足或扣回）總和-全年違規(guī)扣除點(diǎn)數(shù)總和。
5. 年度考核清算系數(shù)=(年度考核得分+組均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)+人次人頭比指標(biāo)+自付比指標(biāo)+疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率指標(biāo))÷5。
（1）年度考核得分對應(yīng)清算系數(shù)以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核辦法及相關(guān)實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。
（2）組均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)=Σ（同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)某病組組均醫(yī)療費(fèi)用÷該院某病組組均醫(yī)療費(fèi)用）÷該院病組數(shù)。
（3）人次人頭比指標(biāo)=同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比÷該院實(shí)際人次人頭比。
（4）自付比指標(biāo)=同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均自付比÷該院自付比。
（5）疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率指標(biāo)=（醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率÷全市平均的疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率+該院病案填報(bào)準(zhǔn)確率÷全市平均的病案填報(bào)準(zhǔn)確率）÷2；其中：醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率=該院疾病診治編碼抽查準(zhǔn)確例數(shù)÷該院抽查總例數(shù)×100％；全市平均的疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率＝各醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診治編碼抽查準(zhǔn)確總例數(shù)÷全市抽查總例數(shù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案填報(bào)準(zhǔn)確率=該院病案填報(bào)準(zhǔn)確例數(shù)÷該院病案填報(bào)總例數(shù)×100％；全市平均的病案填報(bào)準(zhǔn)確率＝各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案填報(bào)準(zhǔn)確總例數(shù)÷全市病案填報(bào)總例數(shù)。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率低于80%的，按80%作為全市平均的疾病診治編碼數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率的計(jì)算基數(shù)。
（5）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核清算系數(shù)低于90%的，按90%計(jì)算；高于105%的，按105%計(jì)算。
（6）新納入的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入的第一年考核清算系數(shù)為1，第二年及以后按本辦法的相關(guān)規(guī)定計(jì)算。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算撥付費(fèi)用計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組點(diǎn)數(shù)法年終清算撥付費(fèi)用按照以下方法計(jì)算：
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算撥付費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度應(yīng)得總費(fèi)用-全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度其他實(shí)際已收總費(fèi)用-累計(jì)月已撥付費(fèi)用-本機(jī)構(gòu)年度違規(guī)扣款總額；
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度應(yīng)得總費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用；
3.年度違規(guī)扣款滾入下年基金結(jié)余。
（四）由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題，原則上年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組平均費(fèi)用及調(diào)整系數(shù)。
第五章 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理
第十九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格按照衛(wèi)健部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得降低收住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院和手術(shù)，不得推諉病人，嚴(yán)禁“掛名（床）住院”“分解住院”“體檢住院”。
第二十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師對已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。不得將住院自費(fèi)費(fèi)用分解至門診結(jié)算；不得將不滿一個(gè)療程且無合理原因、無特殊原因而本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；不得要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費(fèi)住院病例；不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量；不得提供與本次住院治療無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。
第二十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，規(guī)范名稱按醫(yī)保部門推廣的醫(yī)保版國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)分類（ICD-9-CM）填寫，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級(jí)。
第二十二條?強(qiáng)化病例審查，監(jiān)督防范和有力處置通過升級(jí)病案診斷、分解服務(wù)過程等進(jìn)行牟利的行為。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對病例疾病診斷和病案按照5-15%的比例進(jìn)行交叉抽審，必要時(shí)可組織專家進(jìn)行評(píng)審。
第二十三條?加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理內(nèi)容，對查實(shí)“高套點(diǎn)數(shù)”“分解住院”“掛名（床）住院”“體檢住院”、不滿一個(gè)療程并且無合理原因、不符合入出院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將住院自費(fèi)費(fèi)用分解至門診結(jié)算的病例，將不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按照相關(guān)規(guī)定以及協(xié)議約定予以處罰，對涉事醫(yī)生按《開封市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定予以處理。
第二十四條?建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)考核機(jī)制。依據(jù)“綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)理管理與控制指標(biāo)”“綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”等衛(wèi)生行政部門相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，通過醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)以及建立病案填報(bào)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)，引入?yún)⒈Ｈ藛T滿意度、病組績效對比分析、同行評(píng)議等評(píng)價(jià)方式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制、運(yùn)行績效、質(zhì)量管理和社會(huì)滿意度等指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況不斷調(diào)整完善。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果滿分為100分，評(píng)價(jià)結(jié)果年終向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果逐步納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核。
第二十五條?探索引入第三方專業(yè)服務(wù)，建設(shè)和持續(xù)完善病組分組技術(shù)應(yīng)用能力，增強(qiáng)疑難病案審查力量，不斷完善全市智能審核知識(shí)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力、醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力等，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)水平。
第二十六條?探索建立包括費(fèi)用效率指數(shù)、藥品檢查費(fèi)用占比、人頭人次比等指標(biāo)的費(fèi)用效率系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院對醫(yī)?；鹗褂眯?。條件成熟后,住院病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算公式調(diào)整為：住院病例點(diǎn)數(shù)=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×級(jí)別調(diào)整系數(shù)×費(fèi)用效率系數(shù)。
第二十七條?建立“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)年度考核、服務(wù)評(píng)價(jià)、費(fèi)用效率等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立完善綜合評(píng)估辦法，扣罰靠后醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)用于獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)估結(jié)果靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六章 決策與評(píng)估制度
第二十八條?成立DRG工作專家委員會(huì)，承擔(dān)因病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作需要開展的有關(guān)評(píng)估、評(píng)審等工作。成員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保障部門申報(bào)，經(jīng)綜合評(píng)定后公布。
申報(bào)DRG工作專家委員會(huì)成員條件如下：（一）市內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事臨床學(xué)科（包括藥劑科）、醫(yī)療管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理、病案管理等工作具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)或中級(jí)職稱滿5年以上的專業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人。（二）具有較高的專業(yè)技術(shù)水平和學(xué)術(shù)造詣，在本專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)有一定權(quán)威性。（三）熱心社會(huì)公益事業(yè)，工作責(zé)任心強(qiáng)，具有較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，秉公辦事，保守秘密。（四）了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和DRG業(yè)務(wù)知識(shí)。
第二十九條?為公平、公正、公開評(píng)審病組分組工作中特殊病例的醫(yī)療合理性、分組合理性等事項(xiàng)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，組織開展評(píng)估、評(píng)審工作。評(píng)估專家按評(píng)估所需相應(yīng)專業(yè)從醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)熘谐檫x，每專業(yè)原則上不少于3人。按少數(shù)服從多數(shù)原則由評(píng)估專家組做出評(píng)估意見。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對評(píng)估意見有異議的，可向醫(yī)療保障行政部門提出申訴。
第三十條?病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作中的重大事項(xiàng)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)情況報(bào)醫(yī)療保障行政部門研究決定。
第三十一條?建立完善醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通機(jī)制，及時(shí)研究解決在工作實(shí)施過程中遇到的困難和問題，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行配套改革提供數(shù)據(jù)支持。
第七章 附則
第三十二條?本實(shí)施細(xì)則中涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、級(jí)別調(diào)整系數(shù)、費(fèi)用清算等計(jì)算結(jié)果，均保留兩位小數(shù)。
第三十三條?本實(shí)施細(xì)則從2020年5月1日起試行。
第三十四條?本實(shí)施細(xì)則由開封市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。