各縣、區(qū)醫(yī)療保障局，九華山風(fēng)景區(qū)社會(huì)保障局，局機(jī)關(guān)各科室、各直屬單位：
??? 現(xiàn)將《池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病認(rèn)定管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
池州市醫(yī)療保障局
2023年4月10日
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池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病認(rèn)定管理暫行辦法
第一章?總?則
第一條??為維護(hù)參保人員基本醫(yī)療保障權(quán)益，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特病)認(rèn)定工作，提高門(mén)診慢特病認(rèn)定效率，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于池州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定工作。
第三條??門(mén)診慢特病病種認(rèn)定工作堅(jiān)持以人民健康為中心，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效便民的原則，有效解決門(mén)診慢特病病種認(rèn)定周期長(zhǎng)、頻次少、待遇享受不及時(shí)的問(wèn)題。
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第二章??病種申報(bào)
第四條?門(mén)診慢特病認(rèn)定病種執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》，參保人員患有門(mén)診慢特病病種目錄規(guī)定的疾病，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定。
第五條?參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定，應(yīng)提交基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇申請(qǐng)表，以及與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（門(mén)診病歷或出院小結(jié)）或檢查資料等。
第六條??依托全國(guó)一體化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)行門(mén)診慢特病病種認(rèn)定網(wǎng)上辦理。通過(guò)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、皖事通及池州醫(yī)療保障微信公眾號(hào)等方式，多渠道接受參保人員門(mén)診慢特病病種認(rèn)定線上申請(qǐng)。
第七條??堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，暢通門(mén)診慢特病病種認(rèn)定申請(qǐng)線下受理渠道，發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)方式兜底作用。優(yōu)化線下受理經(jīng)辦管理服務(wù)，參保人員現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)的紙質(zhì)材料，符合受理?xiàng)l件的，通過(guò)高拍儀等設(shè)備，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
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第三章??病種認(rèn)定
第八條??綜合考慮參保規(guī)模、病種結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)生率等因素，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦、市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，合理確定門(mén)診慢特病病種鑒定專(zhuān)家人員數(shù)量和結(jié)構(gòu)，滿足門(mén)診慢特病病種認(rèn)定工作需要。
第九條??門(mén)診慢特病病種認(rèn)定線上申請(qǐng)?zhí)峤缓螅骷?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本地區(qū)參保人員門(mén)診慢特病申報(bào)材料應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成材料預(yù)審。對(duì)不符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)說(shuō)明審核不通過(guò)理由。材料預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)的，以線上推送的方式將申請(qǐng)材料隨機(jī)推送至鑒定專(zhuān)家?guī)煜嚓P(guān)專(zhuān)業(yè)組，由鑒定專(zhuān)家在線上審核端進(jìn)行待遇認(rèn)定，并在5個(gè)工作日內(nèi)出具認(rèn)定意見(jiàn)。
第十條??經(jīng)鑒定專(zhuān)家認(rèn)定符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見(jiàn)予以審核確認(rèn)并及時(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。受理、認(rèn)定、錄入全部流程不得超過(guò)20個(gè)工作日，確保參保人員及時(shí)享受待遇。
第十一條??門(mén)診慢特病線上申請(qǐng)未通過(guò)材料預(yù)審的，應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)人員，并告知原因。門(mén)診慢特病病種認(rèn)定結(jié)論應(yīng)及時(shí)通知申請(qǐng)人員，并提供線上查詢(xún)、電話查詢(xún)功能。
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第四章 ?服務(wù)保障
第十二條??各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要提高政治站位，將加快推進(jìn)本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定線上辦理工作，作為進(jìn)一步為民辦實(shí)事的具體舉措，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，著力為參保群眾提供規(guī)范化、便利化、智慧化的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
第十三條??各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診慢特病鑒定專(zhuān)家培訓(xùn)，解讀病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、口徑，培訓(xùn)線上認(rèn)定操作流程。鑒定專(zhuān)家開(kāi)展鑒定時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定支付鑒定費(fèi)用，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)人員所在參保地醫(yī)保部門(mén)承擔(dān)。
第十四條??探索將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門(mén)診慢特病病種認(rèn)定材料，實(shí)現(xiàn)讓“數(shù)據(jù)多跑路”“群眾少跑腿”的快速受理機(jī)制。
第十五條??門(mén)診慢特病種認(rèn)定已下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縣區(qū)，可繼續(xù)保留傳統(tǒng)線下認(rèn)定渠道。根據(jù)參保人員需求，經(jīng)具備鑒定資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見(jiàn)予以審核確認(rèn)并及時(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。做好特殊情形組織鑒定專(zhuān)家開(kāi)展線下認(rèn)定的經(jīng)辦管理服務(wù)。
第十六條??市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全市門(mén)診慢特病種認(rèn)定工作，制定全市統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦流程，將此項(xiàng)工作納入年度行風(fēng)建設(shè)考核范圍。對(duì)于線上受理比例低、認(rèn)定時(shí)間長(zhǎng)、工作落實(shí)進(jìn)度慢的縣區(qū)，予以督導(dǎo)提醒。
第十七條??各級(jí)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等進(jìn)行宣傳解讀，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)流程，引導(dǎo)參保群眾線上辦理門(mén)診慢特病病種認(rèn)定，提升參保群眾醫(yī)療保障工作滿意度。
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第五章 ?附 則
第十八條??本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起施行。
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池州市醫(yī)療保障局辦公室
2023年4月10日
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