慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）為全球重大非傳染性慢性疾病之一，起病隱匿，早期常無(wú)癥狀，疾病進(jìn)展過(guò)程中可出現(xiàn)貧血、高血壓、礦物質(zhì)骨代謝紊亂、心腦血管事件等多種并發(fā)癥，部分患者就診時(shí)已進(jìn)入終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）。我國(guó)CKD患病率為10.8%，面臨數(shù)量龐大、知曉率低、診治率低、醫(yī)療費(fèi)用高的困境，疾病負(fù)擔(dān)沉重[1]。對(duì)CKD實(shí)行早期篩查、早期轉(zhuǎn)診、下沉社區(qū)、分層管理，有益于延緩疾病進(jìn)展、降低ESRD發(fā)生率，符合“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略。
CKD篩查相對(duì)于腫瘤早期篩查起步相對(duì)較晚。21世紀(jì)初相關(guān)疾病專業(yè)組織建議對(duì)糖尿病、高血壓患者進(jìn)行CKD篩查。2012年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組聯(lián)合美國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)發(fā)表了關(guān)于CKD1~3期的篩查、檢測(cè)及治療指南，建議對(duì)不伴危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行系統(tǒng)篩查[2-3]。以上針對(duì)自然人群的CKD篩查建議后來(lái)被證實(shí)獲益有限。
2019年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）在2012年CKD評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南基礎(chǔ)上就CKD早期識(shí)別與干預(yù)發(fā)起了會(huì)議討論，并于次年頒布了相關(guān)共識(shí)，建議為高危人群實(shí)施CKD篩查、分層和治療，最好在初級(jí)或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行調(diào)整[4-5]。我國(guó)目前尚未建立規(guī)范化CKD的早期篩查路徑。為改善我國(guó)CKD面臨的困境，CKD的早期篩查亟需在國(guó)內(nèi)推廣，以提高基層醫(yī)生對(duì)CKD的早期識(shí)別能力。
為推動(dòng)我國(guó)CKD篩查計(jì)劃，2022年6月由四川大學(xué)華西醫(yī)院慢性腎臟病管理中心牽頭，依托多學(xué)科聯(lián)合推進(jìn)模式下CKD及其并發(fā)癥管理項(xiàng)目聯(lián)盟，組織中西部地區(qū)CKD管理專家，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，針對(duì)初診醫(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出了基于個(gè)體化篩查模式的《中國(guó)成人CKD及其并發(fā)癥早期篩查臨床路徑專家建議》。本建議重點(diǎn)討論CKD篩查的目標(biāo)、概念與模式、篩查的目標(biāo)人群、方法及頻率、篩查后的診斷和評(píng)估、并發(fā)癥的早篩路徑。
1CKD篩查的目標(biāo)
CKD篩查旨在讓初診或基層醫(yī)生早期識(shí)別CKD高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在CKD患者以及CKD并發(fā)癥，早診早治，降低發(fā)生率，延緩疾病進(jìn)展。
2CKD篩查的概念與模式
1968年Wilson和Jungner起草的疾病篩查實(shí)踐原則被視為疾病早期篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，疾病篩查的定義、內(nèi)涵和模式不斷更新完善。英國(guó)國(guó)家篩查委員會(huì)將篩查定義為一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)，即針對(duì)不認(rèn)為自己有疾病風(fēng)險(xiǎn)、已患有疾病或相關(guān)并發(fā)癥的特定人群，通過(guò)詢問(wèn)或檢測(cè)以識(shí)別那些極可能獲益的個(gè)體，讓其通過(guò)進(jìn)一步的檢查或治療更可能獲益，以降低疾病或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前疾病篩查模式有以下3種：基于人群的系統(tǒng)篩查、機(jī)會(huì)性篩查和個(gè)體篩查。前兩者為經(jīng)典的流行病學(xué)篩查，后者為新興的概念化篩查。
2.1?基于人群的系統(tǒng)篩查?即自然人群篩查。以普通或自然人群為對(duì)象，多由國(guó)家或地區(qū)相關(guān)部門牽頭實(shí)施，督促符合篩查條件的全體人群在規(guī)定的、相對(duì)集中的時(shí)間內(nèi)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行篩查。其覆蓋所有符合篩查條件的人群，流程實(shí)施嚴(yán)格規(guī)范，資源耗費(fèi)較高，在疾病普查、早期癌篩查中應(yīng)用。
2.2?基于人群的機(jī)會(huì)性篩查?即伺機(jī)篩查。由政府或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)起，在患者因其他原因就診或咨詢時(shí)，對(duì)無(wú)癥狀者，不經(jīng)臨床評(píng)估，提供篩查測(cè)試，以早期發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)構(gòu)化的伺機(jī)篩查有政策支撐、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)支持，廣泛覆蓋目標(biāo)人群，通過(guò)各種檢測(cè)手段完成并關(guān)注質(zhì)量和監(jiān)測(cè)結(jié)果，以美國(guó)的廣泛結(jié)腸鏡篩查為典型代表。
2.3?個(gè)體化篩查?又名病例發(fā)現(xiàn)。由臨床醫(yī)生發(fā)起評(píng)估，伺機(jī)向高危個(gè)體提供一項(xiàng)簡(jiǎn)短、恰當(dāng)?shù)某鹾Y方法，包括問(wèn)診、查體及檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)并發(fā)癥。其篩查手段選擇靈活，無(wú)需額外資源支持，可能會(huì)忽略不常見(jiàn)或未知的疾病危險(xiǎn)因素。個(gè)體化篩查已被國(guó)外指南推薦用于癡呆的篩查。
由于CKD起病隱匿、早期多無(wú)癥狀，理想的篩查模式是基于人群的系統(tǒng)篩查或機(jī)會(huì)性篩查，但需要政府和衛(wèi)生系統(tǒng)組織投入，資源消耗大。作為中等收入國(guó)家，我國(guó)人口眾多、地域遼闊、經(jīng)濟(jì)層次不齊、區(qū)間醫(yī)療資源分布不均。因此，本專家組建議廣泛開(kāi)展CKD個(gè)體化篩查模式，條件允許時(shí)針對(duì)CKD高發(fā)地區(qū)與結(jié)構(gòu)化伺機(jī)篩查有機(jī)結(jié)合，有助于提高我國(guó)CKD的早診早治率。
本建議將CKD的個(gè)體化篩查定義為以體檢或就診的個(gè)體為對(duì)象，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生院、體檢中心、醫(yī)院實(shí)施，由初診臨床醫(yī)生發(fā)起評(píng)估，針對(duì)CKD高危個(gè)體選擇篩查方法，以早期發(fā)現(xiàn)CKD和其相關(guān)并發(fā)癥。不同于人群篩查，病例發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)個(gè)體檢查，是否進(jìn)行檢查取決于初診臨床醫(yī)生的判斷而非全員檢查。因此，對(duì)初診臨床醫(yī)生，特別是初級(jí)醫(yī)療、社區(qū)或全科醫(yī)生，提供類似篩查指南的標(biāo)準(zhǔn)路徑更為重要，以避免過(guò)度或過(guò)低的早期篩查。
3CKD篩查的目標(biāo)人群
成人CKD早期篩查的目標(biāo)人群是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的我國(guó)CKD發(fā)生的高危人群。CKD新發(fā)的高危人群包括：老年（年齡≥65歲）；來(lái)自社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后或衛(wèi)生醫(yī)療條件差的地區(qū)；腎臟病家族史；糖尿病；高血壓；心腦血管疾?。桓吣蛩嵫Y；肥胖；先兆子癇；長(zhǎng)期服用可能影響腎臟的藥物；長(zhǎng)期吸煙者；長(zhǎng)期暴露于特定的化學(xué)物品或環(huán)境中（高危職業(yè)或環(huán)境暴露）；泌尿系統(tǒng)結(jié)石或梗阻性腎??；急性腎損傷病史；容易繼發(fā)CKD的系統(tǒng)性或全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血液系統(tǒng)腫瘤等）；容易繼發(fā)CKD的慢性傳染性或感染性疾?。ㄈ缛祟惷庖呷毕莶《尽⒁倚突虮透窝撞《靖腥镜龋?；低出生體重；先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常（如孤立腎或尿路畸形）；可能繼發(fā)CKD的地區(qū)性疾?。ㄈ缪x(chóng)、瘧疾）。
4CKD新發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
CKD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有助于評(píng)估CKD發(fā)生的概率。Nelson等[8]納入包括北京在內(nèi)的34個(gè)多中心隊(duì)列研究，以年齡、性別、種族、基線估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、吸煙、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、心血管疾病和尿白蛋白與肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）為自變量，確立了5年內(nèi)發(fā)生CKD[eGFR<60 mL/（min·1.73?m2）]的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式（https: // ckdpcrisk.org/ ckdrisk/）。
5CKD早期篩查方法5.1?尿液篩查5.1.1?尿常規(guī)?蛋白尿和（或）活動(dòng)性尿沉渣的初篩檢測(cè)首選尿常規(guī)檢查，應(yīng)包括尿生化及沉渣鏡檢。鑒于尿常規(guī)對(duì)早期微量白蛋白尿[24 h尿白蛋白排泄率（albumin excretion rate，AER）30~300 mg/24 h]不敏感，本專家組建議留取清潔中段晨尿送檢尿常規(guī)和ACR作為CKD早篩。
5.1.2?ACR?當(dāng)隨機(jī)尿液標(biāo)本的ACR結(jié)果>30 mg/g（或3 mg/mmol）時(shí)，需于次日留取晨尿標(biāo)本再行此項(xiàng)檢查。臨床醫(yī)師需排除假性蛋白尿的影響因素，如未清潔留取的尿標(biāo)本、尿路感染、前列腺炎、女性月經(jīng)、婦科炎癥影響等，必要時(shí)再次取樣復(fù)核。
5.2?腎功能檢測(cè)?血清肌酐和（或）血清胱抑素C檢測(cè)。對(duì)于高齡老年、肌肉含量降低或過(guò)高、營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能障礙、截肢或神經(jīng)肌肉疾病、合并影響肌酐排泄藥物、高蛋白膳食或素食者，建議采用血肌酐聯(lián)合血清胱抑素C的CKD-EPIcr-cyst公式評(píng)估GFR。
5.3?腎臟超聲?對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、具備超聲檢查條件的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，泌尿系超聲檢查可作為CKD篩查的必要補(bǔ)充，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常。
5.4?其他?無(wú)創(chuàng)早期篩查手段包括尿液視黃醇結(jié)合蛋白、α微球蛋白和β2微球蛋白等腎小管損傷標(biāo)志物[9]。針對(duì)疑似遺傳性腎病或具有腎病家族史的患者結(jié)合化驗(yàn)指標(biāo)可進(jìn)一步進(jìn)行基因篩查[10-11]。
6CKD篩查頻率
對(duì)于體檢或就診的個(gè)體，一旦發(fā)現(xiàn)伴有CKD發(fā)生的高危因素應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)篩查。2020年KDIGO共識(shí)提出建議對(duì)較大年紀(jì)人群進(jìn)行篩查，但未明確具體起始年齡。上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組在2022年版《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南》中提出對(duì)于65歲以上者，應(yīng)啟動(dòng)CKD篩查[12]。
對(duì)于CKD高危人群，本專家組建議每6~12個(gè)月進(jìn)行1次尿常規(guī)、ACR和腎功能檢測(cè)，開(kāi)展CKD防治知識(shí)的宣教。對(duì)于不伴CKD高危因素的人群，建議每年進(jìn)行1次尿常規(guī)、ACR和腎功能檢測(cè)。篩查開(kāi)始時(shí)機(jī)、檢測(cè)頻率及終止時(shí)機(jī)應(yīng)基于危險(xiǎn)因素、患者意愿及預(yù)期壽命個(gè)體化調(diào)整。CKD早期篩查臨床路徑見(jiàn)圖1。
（點(diǎn)擊可查看大圖↓↓）
7CKD篩查后的診斷和評(píng)估
7.1?CKD的診斷?根據(jù)2012年KDIGO慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南，CKD是指腎臟出現(xiàn)損傷或功能異常持續(xù)3個(gè)月以上。腎損傷標(biāo)志包括：（1）白蛋白尿（AER≥30 mg/24 h；ACR≥3 mg/mmol）；（2）尿沉渣異常；（3）腎小管相關(guān)病變；（4）腎臟病理組織學(xué)異常；（5）泌尿系統(tǒng)影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常；（6）腎移植病史。腎功能異常是指GFR≤60 mL/（min·1.73?m2）。
7.2?CKD的評(píng)估
7.2.1?病因評(píng)估?包括個(gè)人史、家族史，有可能引起CKD的相關(guān)疾病史，社會(huì)及環(huán)境因素，藥物服用史，既往體檢結(jié)果，化驗(yàn)指標(biāo)、影像檢查、病理診斷。
7.2.2?GFR評(píng)估及分期?本專家組建議應(yīng)用血清肌酐、胱抑素C估算GFR公式進(jìn)行分期，見(jiàn)表1。
7.2.3?蛋白尿的評(píng)估及分級(jí)?本專家組建議采用ACR、尿蛋白肌酐比或24 h尿蛋白定量精確評(píng)估蛋白尿。2012年KDIGO指南推薦根據(jù)AER和ACR進(jìn)行蛋白尿分級(jí)，見(jiàn)表2。
7.2.4?CKD的預(yù)后危險(xiǎn)分層?2012年KDIGO慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南推薦根據(jù)eGFR和ACR對(duì)CKD進(jìn)行危險(xiǎn)分層，見(jiàn)表3。
8CKD并發(fā)癥的早篩路徑
經(jīng)確診的CKD患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的篩查和評(píng)估。CKD并發(fā)癥多樣，本建議中主要關(guān)注相對(duì)隱匿且高發(fā)的CKD早期并發(fā)癥，包括高血壓、貧血和慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）。
8.1?CKD高血壓的早篩路徑?高血壓在我國(guó)非透析CKD患者中的總體患病率為44.2%~86.1%，并隨著CKD進(jìn)展而增加，是心力衰竭、心肌梗塞、腦卒中的主要危險(xiǎn)因素[13]。其中腎性高血壓是指因腎實(shí)質(zhì)和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，為繼發(fā)性高血壓的主要組成部分。CKD高血壓的早篩臨床路徑見(jiàn)圖2。
（點(diǎn)擊可查看大圖↓↓）
8.1.1?高危人群?所有CKD1~5期非透析、透析及腎移植患者。
8.1.2?早期篩查項(xiàng)目?（1）標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)量，即采用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量，而非常規(guī)診室血壓測(cè)量。標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測(cè)量3次，每次間隔1 min以上，取后2次計(jì)算平均值。（2）建議采用家庭血壓監(jiān)測(cè)（home blood pressure measurements，HBPM）或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）作為補(bǔ)充的診室外血壓測(cè)量方式。
8.1.3?篩查頻率?目前關(guān)于成人CKD患者血壓檢測(cè)頻率的證據(jù)有限，基于2020年美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）成人高血壓篩查共識(shí)及2021年KDIGO關(guān)于CKD患者高血壓管理指南，建議：對(duì)于所有CKD患者，首次均應(yīng)進(jìn)行雙上肢血壓檢測(cè)；初篩血壓<130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CKD患者，每3~6個(gè)月進(jìn)行1次標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)量；初篩血壓>130/85 mmHg的CKD患者，間隔1~4周復(fù)診檢測(cè)血壓，連續(xù)2~3次；或完善ABPM或HBPM幫助確診高血壓[14-15]。
8.1.4?診斷與評(píng)估?成人CKD患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日多次重復(fù)測(cè)量血壓≥140/90 mmHg[16]。確診高血壓的成人CKD患者應(yīng)進(jìn)一步行以下評(píng)估：
（1）病史和查體：①排除其他繼發(fā)性高血壓：包括嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺疾病、血管炎等；②排除藥物引起的高血壓：激素類、促紅細(xì)胞生成素、交感神經(jīng)興奮劑（茶堿類、沙丁胺醇、特布他林等）、環(huán)孢素、他克莫司等；③評(píng)估心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：左心室肥厚、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；④評(píng)估有無(wú)靶器官損害：腦血管（缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；高血壓視網(wǎng)膜病變（出血、滲出、視乳頭水腫）；周圍血管疾病等；⑤是否存在睡眠障礙、或肥胖（BMI≥27.5）等高危因素。
（2）輔助檢查：血脂、血糖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖。
（3）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層：CKD3期及以上伴高血壓為心血管事件高?；驑O高危人群。
8.2?CKD貧血的早篩路徑?CKD患者貧血的病因包括腎性貧血、炎癥反應(yīng)或感染、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、溶血性貧血、出血性貧血、地中海貧血、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病。其中腎性貧血被定義為各種腎臟疾病導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素絕對(duì)或相對(duì)生成不足及尿毒癥毒素影響紅細(xì)胞生成及壽命而發(fā)生的貧血。CKD貧血的早篩臨床路徑見(jiàn)圖3。
（點(diǎn)擊可查看大圖↓↓）
8.2.1?高危人群?所有CKD1~5期患者，特別是CKD3期及以上非透析、透析及腎移植患者。
8.2.2?早期篩查?（1）病史及查體：?jiǎn)栐\原發(fā)腎臟疾病、乏力、痔瘡、月經(jīng)量、消化道出血史、近期感染病史、合并用藥等。查體皮膚黏膜蒼白等。（2）輔助檢查：血常規(guī)、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（tansferrin saturation，TSAT），血清葉酸和維生素B12。
8.2.3?監(jiān)測(cè)頻率?所有CKD患者首次篩查均應(yīng)評(píng)估有無(wú)貧血。根據(jù)有無(wú)貧血及CKD分期進(jìn)行分層實(shí)施檢測(cè)頻率。（1）無(wú)貧血的患者：CKD1~3a期，每年至少評(píng)估檢測(cè)1次；CKD3b~4期，每6個(gè)月至少1次；CKD5期、腹膜透析、血液透析或腎移植患者，每3個(gè)月至少1次。（2）有貧血尚未啟動(dòng)治療的CKD患者：非透析CKD患者，至少每3個(gè)月檢測(cè)1次；透析及腎移植患者，每月檢測(cè)1次。
8.2.4?診斷及評(píng)估?CKD患者中男性Hb<130 g/L，非妊娠女性Hb<120 g/L，妊娠女性Hb<110 g/L應(yīng)診斷貧血[17]。同時(shí)需要考慮患者年齡、種族、居住地海拔高度的影響。對(duì)CKD3期及以上的貧血患者，應(yīng)進(jìn)一步系統(tǒng)性評(píng)估貧血的原因或加重因素[18-19]。
（1）除腎性貧血外，應(yīng)排查是否合并引起貧血的其他病因：①營(yíng)養(yǎng)不良：血清白蛋白、鐵代謝及葉酸評(píng)估；②出血性貧血：詢問(wèn)痔瘡病史；女性月經(jīng)量；其他地方出血；大便隱血實(shí)驗(yàn)。③溶血性貧血：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗人球蛋白（Coombs）實(shí)驗(yàn)、直接及間接膽紅素、乳酸脫氫酶（LDH）等；④其他血液系統(tǒng)疾?。喊准?xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)、血小板計(jì)數(shù)、血清球蛋白、血尿游離輕鏈、骨髓穿刺及活檢、血紅蛋白電泳或基因檢測(cè)等。
（2）評(píng)估是否加重腎性貧血的危險(xiǎn)因素：①炎癥狀態(tài)：C反應(yīng)蛋白（CRP）或超敏CRP；②感染：病毒、細(xì)菌或真菌等感染；③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：鈣、磷及全段甲狀旁腺激素（iPTH）；④透析患者：透析充分性[尿素清除指數(shù)（kt/V），尿素下降率（URR）]及營(yíng)養(yǎng)狀況[蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）、蛋白分解代謝率（PCR）]；⑤腎移植患者：排斥反應(yīng)、特殊病原感染（如人類微小病毒B19）；⑥合并藥物：可能影響骨髓造血或紅細(xì)胞壽命的藥物，如磺胺或免疫抑制劑。⑦藥物抵抗：對(duì)于使用足量促紅細(xì)胞生成素、鐵劑仍貧血的患者，應(yīng)排查促紅細(xì)胞生成素抗體。
8.3?CKD-MBD早篩路徑?CKD-MBD是由于CKD導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上可能出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：（1）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；（2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常；（3）血管或其他軟組織鈣化[20]。
8.3.1?高危人群?CKD3a-5D期患者及腎移植患者。
8.3.2?早期篩查項(xiàng)目?（1）病史及查體：骨骼或關(guān)節(jié)疼痛、骨折、肌痛、肌無(wú)力、瘙癢、腎結(jié)石、軟組織鈣化、皮膚疼痛潰破等。（2）血生化指標(biāo)：血鈣、血磷、骨特異性堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、25羥維生素D。（3）血管鈣化：側(cè)位腹部X光片（腹主動(dòng)脈鈣化）、超聲心動(dòng)圖（心臟瓣膜鈣化）。
8.3.3?監(jiān)測(cè)頻率?（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①非腎移植CKD患者：CKD3a~3b期，每6~12個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，根據(jù)PTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定PTH的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間；CKD4期，每3~6個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，每6~12個(gè)月檢查PTH水平；CKD5期（包括5D期），每1~3個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，每3~6個(gè)月檢查PTH水平；CKD4~5D期，每12個(gè)月檢查堿性磷酸酶活性；CKD3a-5D期，每6~12個(gè)月檢查25羥維生素D水平。②腎移植受者：術(shù)后1~3個(gè)月，每周檢查血清鈣、磷水平，每月檢查PTH水平，每3個(gè)月檢查25羥維生素D水平、骨特異性堿性磷酸酶活性；術(shù)后3~12個(gè)月，每月檢查血清鈣、磷水平，每3~6個(gè)月檢查PTH、25羥維生素D水平，每6~12個(gè)月檢查骨特異性堿性磷酸酶活性；術(shù)后>12個(gè)月，每3個(gè)月檢查血清鈣、磷水平，每6個(gè)月檢查PTH、25羥基維生素D水平，每12個(gè)月檢查骨特異性堿性磷酸酶活性。
（2）骨?。孩儆蠧KD-MBD或骨質(zhì)疏松高危因素者：每12個(gè)月評(píng)估1次骨密度；②有骨質(zhì)疏松者：每6~12個(gè)月評(píng)估1次骨密度。
（3）血管鈣化：每12個(gè)月檢查1次側(cè)位腹部X光片（篩查腹主動(dòng)脈鈣化）、超聲心動(dòng)圖（心臟瓣膜鈣化）。不同類型CKD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率見(jiàn)表4。
（點(diǎn)擊可查看大圖↓↓）
8.3.4?診斷及評(píng)估?對(duì)存在CKD-MBD證據(jù)的患者：完善骨代謝指標(biāo)、骨密度檢查排查骨質(zhì)疏松；進(jìn)一步完善CT冠脈積分評(píng)估其他部位血管鈣化；組織活檢評(píng)估鈣化防御；骨活檢證實(shí)和鑒別骨骼病變。
9CKD及并發(fā)癥早期篩查多學(xué)科聯(lián)合管理流程
CKD早篩的有效開(kāi)展，涉及篩查機(jī)構(gòu)、人員構(gòu)成及承上啟下的組織管理。CKD及并發(fā)癥的早期篩查需要下沉鄉(xiāng)村、社區(qū)，主要是基層及非腎病?？漆t(yī)療人員，如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、血液科等；篩查確診后的管理評(píng)估也涉及多學(xué)科合作，如營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理人員、甲狀旁腺外科等?；谏鐓^(qū)的早篩路徑、分級(jí)轉(zhuǎn)診策略、多學(xué)科合作流程，有助于早期識(shí)別、早診斷、及時(shí)防止CKD進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥。多學(xué)科聯(lián)合推進(jìn)模式下CKD及并發(fā)癥早期篩查流程見(jiàn)圖4。
（點(diǎn)擊可查看大圖↓↓）
10CKD早期篩查展望
CKD早期篩查在我國(guó)屬于起步階段。為確保利用有限資源高效地開(kāi)展CKD的早期篩查，以下問(wèn)題有待進(jìn)一步研究：（1）我國(guó)不同民族間CKD發(fā)生及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，是否與遺傳、經(jīng)濟(jì)或衛(wèi)生條件相關(guān)有待研究。（2）對(duì)于CKD篩查起始時(shí)機(jī)是否需要界定年齡有待進(jìn)一步研究證實(shí)。兒童腎病涉及遺傳或先天因素，老年患者腎臟生理功能衰老，預(yù)期壽命相對(duì)較短，建議針對(duì)兒童或老年CKD患者制定個(gè)體化篩查路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）不同篩查模式有待隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性隊(duì)列研究比較獲益與風(fēng)險(xiǎn)，以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。（4）人工智能聯(lián)合臨床決策支持系統(tǒng)（clinical dicision supporting system，CDSS）在我國(guó)基層CKD早篩中的作用。（5）前瞻性研究建立中國(guó)CKD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，危險(xiǎn)分層系統(tǒng)及篩查策略。