根據(jù)《昆明市醫(yī)療救助管理實施意見（征求意見稿）》聽證會聽證代表的意見建議，昆明市醫(yī)療保障局對稿本進行了修改和完善，現(xiàn)將《昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理實施意見（修訂稿）》予以公布，敬請廣大群眾提出意見和建議，及時反饋至昆明市醫(yī)療保障局。
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特此通告
附件：《昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理實施意見（修訂稿）》
昆明市醫(yī)療保障局
2020年8月13日
附件:
昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理實施意見（試行）
(修訂稿)
為進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，根據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院第649號令）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）、《云南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度加快推進重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（云政辦發(fā)〔2015〕65號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省健康扶貧30條措施的通知》（云政辦發(fā)〔2017〕102號）等規(guī)定，結(jié)合昆明市實際，提出如下實施意見。
一、?基本原則
堅持政府主導(dǎo)、醫(yī)保主管、部門配合、社會參與；堅持城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險相結(jié)合；堅持救助水平與全市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金財政專戶管理、專款專用。
二、?目標(biāo)任務(wù)
建立全市統(tǒng)一救助政策、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，有效防范城鄉(xiāng)困難群眾“因病致貧、因病返貧”，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助兜底保障作用。
三、?救助對象
具有本市戶籍并參加城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的下列人員（以下統(tǒng)稱救助對象）：
（一）特困供養(yǎng)對象。
（二）建檔立卡貧困人員。
（三）最低生活保障對象。
（四）低收入家庭中的重度（一、二級）殘疾人、60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人（以下簡稱低收入救助對象）。
（五）因病致貧家庭重病患者。
（六）市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
救助對象醫(yī)療費用不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。
四、?救助內(nèi)容、范圍和標(biāo)準(zhǔn)
（一）資助參保
1、?全額資助。特困供養(yǎng)對象按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。
2、?定額資助。最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員、低收入救助對象中的重度（一、二級）殘疾人和60周歲以上的老年人及未滿18周歲的未成年人，參保繳費按照當(dāng)年確定的標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。
救助對象符合多種資助參保條件的，按照就高原則給予資助參保。
（二）門診救助
1、?普通門診救助。特困供養(yǎng)對象、60周歲以上和重度（一、二級）殘疾的最低生活保障對象，在戶籍所在縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（居）衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診或定點藥店購買? 藥品，對政策范圍內(nèi)個人自付的門診費用給予一定比例救助。其中，特困供養(yǎng)對象給予100%的救助，60周歲以上和重度（一、二級）殘疾的最低生活保障對象給予70%的救助，每人每年累計救助不得超過200元。
2、?特殊門診救助。特困供養(yǎng)對象、最低生活保障對象、低收入救助對象因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)長期進行門診治療，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人自付特殊門診費用，給予一定比例的救助。其中，特困供養(yǎng)對象給予100%的救助；最低生活保障對象在三級醫(yī)療機構(gòu)給予70%、二級醫(yī)療機構(gòu)給予75%、一級醫(yī)療機構(gòu)給予80%的救助；低收入救助對象在三級醫(yī)療機構(gòu)給予50%、二級醫(yī)療機構(gòu)給予55%、一級醫(yī)療機構(gòu)給予60%的救助。救助對象一年內(nèi)可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過5000元。
（三）住院醫(yī)療救助
1、?普通疾病住院救助
救助對象符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用實施“零起付線”救助。其中：特困供養(yǎng)對象按照100%的比例給予救助；最低生活保障對象在三級醫(yī)療機構(gòu)按照70%、二級醫(yī)療機構(gòu)按照75%、一級醫(yī)療機構(gòu)按照80%的比例給予救助；低收入救助對象在三級醫(yī)療機構(gòu)按照50%、二級醫(yī)療機構(gòu)按照55%、一級醫(yī)療機構(gòu)按照60%的比例給予救助。救助對象一年內(nèi)可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過2萬元。
2、?重特大疾病住院救助
（1）救助范圍。按照《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于發(fā)布基本醫(yī)療保險原29種重大疾病名稱及基本醫(yī)保編碼的通知》（云醫(yī)保〔2019〕176號）執(zhí)行，同時將國家規(guī)定的罕見病種、未列入救助病種范圍但自付費用較高并給家庭生活造成嚴(yán)重困難的列入救助范圍。救助對象屬建檔立卡貧困人員的，救助范圍還可遵照《云南省衛(wèi)生健康委員會云南省民政廳云南省人民政府扶貧開發(fā)辦公室云南省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步做好農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作的通知》(云衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕15號)執(zhí)行。若國家、省、市有關(guān)部門出臺新的政策規(guī)定，遵照新的政策規(guī)定執(zhí)行。
（2）救助標(biāo)準(zhǔn)。救助對象符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用中，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，給予一定比例救助。其中，特困供養(yǎng)對象按照100%的比例給予“零起付線”救助；最低生活保障對象在三級醫(yī)療機構(gòu)按照70%、二級醫(yī)療機構(gòu)按照75%、一級醫(yī)療機構(gòu)按照80%的比例給予“零起付線”救助；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者、其他特殊困難人員政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過3萬元的，對超出的費用在三級醫(yī)療機構(gòu)按照50%、二級醫(yī)療機構(gòu)按照55%、一級醫(yī)療機構(gòu)按照60%的比例給予救助。
3、?建檔立卡貧困人員普通和重特大疾病住院救助
在脫貧攻堅期間，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌后，建檔立卡貧困人員符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用給予“零起付線”救助，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后達不到90%的，通過醫(yī)療救助報銷到90%。建檔立卡貧困人員其他醫(yī)療保障按照省、市有關(guān)政策執(zhí)行。建檔立卡貧困人員符合多種救助條件的，按照就高原則給予救助。
救助對象一年內(nèi)可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過10萬元。
五、?救助服務(wù)
對符合救助條件的救助對象提供資助參保服務(wù)，以及普通門診救助、特殊門診救助、普通和重特大疾病住院救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。對未享受“一站式”即時結(jié)算服務(wù)救助對象的救助，通過書面申請，按要求提供憑證材料，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核符合條件后，按照有關(guān)規(guī)定予以發(fā)放救助金。
未享受“一站式”醫(yī)療救助的，采取每月一次集中受理。未在次年3月31日前提出書面申請及提交相關(guān)救助材料的，原則上不再給予救助。除“一站式”即時結(jié)算服務(wù)外，其他城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金采取社會化形式發(fā)放給醫(yī)療救助對象。
六、?救助基金籌集與管理
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主要來源
1、?各級財政預(yù)算安排的資金；
2、?福利彩票公益金安排的資金；
3、?社會各界捐贈用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的資金；
4、?城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金形成的利息收入；
5、?按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。
（二）財政專用賬戶設(shè)立
1、?財政專戶管理。市級財政部門在社會保險基金財政專戶內(nèi)設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金分賬核算代碼，用于辦理基金的撥付。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入社會保險基金財政專戶管理，實行分賬核算、專項管理、分別計息、?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁擠占挪用。
2、?設(shè)立支出戶。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶（以下簡稱支出戶），主要用于接收市級財政專戶撥入的基金，支付基金支出款項。支出戶的利息收入應(yīng)按年繳入社保基金專戶，并納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專戶管理。支出戶除向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算墊付醫(yī)療費用、向救助對象支付救助資金外，不得墊付其他支出業(yè)務(wù)。支出戶原則上通過轉(zhuǎn)賬方式支付。
（三）醫(yī)療救助基金籌資標(biāo)準(zhǔn)
各級財政補助資金全部劃入財政專戶，其中市、縣兩級財政每年籌集按照城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的收支運行情況確定，并按照市、縣分擔(dān)比例分為三檔。第一板塊（五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)、呈貢區(qū)、安寧市、經(jīng)開區(qū)）：市級財政承擔(dān)20%，縣級財政承擔(dān)80%；第二板塊（晉寧區(qū)、富民縣、石林縣、宜良縣、嵩明縣、陽宗海風(fēng)景名勝區(qū)）：市級財政承擔(dān)60%，縣級財政承擔(dān)40%；第三板塊（東川區(qū)、祿勸縣、尋甸縣）：市級財政承擔(dān)90%，縣級財政承擔(dān)10%。
（四）醫(yī)療救助基金歸集、撥付
1、?理順基金歸集、撥付渠道。市醫(yī)保部門負責(zé)市、縣兩級城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的匯算，市財政部門負責(zé)將中央、省、市財政補助資金劃入“昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專戶”，縣級財政部門負責(zé)劃入縣級應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的財政補助資金。其中，中央對提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平救助資金納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理，在“昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專戶”中專賬核算，?？顚Ｓ?。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開展的實際情況，制定相關(guān)結(jié)算辦法，向定點醫(yī)療機構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，方便救助對象看病就醫(yī)。
2、?建立對賬制度。各級財政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定認真做好對賬工作，每年不少于兩次；年度末，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按要求向同級財政部門報送城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金年度執(zhí)行情況。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式使用，必須全部用于救助對象符合規(guī)定的資助參保及直接救助費用，不得列支其他費用。
3、?實施績效評價。各級財政、醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政部門應(yīng)建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用、管理績效評價制度，制定績效目標(biāo)和相應(yīng)的指標(biāo)體系，并在基金運行期間按照績效目標(biāo)對基金使用情況開展跟蹤監(jiān)督、績效評價。任何單位和個人不得截留、擠占、挪用城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，不得向救助對象收取任何管理費用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金年終如有結(jié)余，可按預(yù)算法規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。
各縣（市）區(qū)財政、醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政部門要聯(lián)合進行績效自評，評價結(jié)果作為完善相關(guān)轉(zhuǎn)移支付政策和以后年度預(yù)算申請、安排、分配的重要依據(jù)。
七、?工作要求
（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。按照“政府主導(dǎo)、醫(yī)保主管、部門配合、社會參與”的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作機制，成立昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市人民政府分管副秘書長擔(dān)任組長、市醫(yī)保局局長擔(dān)任副組長，市醫(yī)保局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市扶貧辦、市審計局、市殘聯(lián)分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任成員。根據(jù)工作需要，可增補相關(guān)部門為成員單位。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。
（二）完善結(jié)算系統(tǒng)。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要加強協(xié)作配合，進一步完善省內(nèi)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，做到城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險等信息管理平臺互聯(lián)互享，實現(xiàn)省內(nèi)“一站式”信息交換和即時結(jié)算，為救助對象提供方便快捷的救助服務(wù)。
（三）明確職責(zé)分工
1、?醫(yī)保部門主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的具體經(jīng)辦工作。
2、?財政部門負責(zé)籌集城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，審核年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金預(yù)算、撥付和工作經(jīng)費保障。
3、?民政部門負責(zé)特困供養(yǎng)對象、最低生活保障對象認定，及時向醫(yī)保部門提供認定和相關(guān)變動人員信息。
4、?衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，督促定點醫(yī)療機構(gòu)落實“一站式”醫(yī)療救助服務(wù)。
5、?扶貧部門負責(zé)建檔立卡貧困人員認定，及時向醫(yī)保部門提供認定情況。
6、?殘聯(lián)部門負責(zé)一、二級殘疾人認定，及時向民政、醫(yī)保部門提供認定情況。
7、?審計部門負責(zé)依法對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金進行審計監(jiān)督。
（四）加強就診管理。各級衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)完善各項診療規(guī)范和管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，合理檢查、合理治療，提高服務(wù)質(zhì)量。各縣（市）區(qū)人民政府要督促衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格落實分級診療制度，實際享受了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的救助對象在戶籍所在地縣域內(nèi)初診就診率不得低于90%，對初診就診率低于90%的縣區(qū)，將相應(yīng)增加下一年度縣區(qū)財政承擔(dān)的籌資比例。除危急重癥外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不得享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)不按規(guī)定用藥、診療以及不按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。
（五）嚴(yán)格監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保、財政、審計等部門要加強對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用情況的監(jiān)督檢查，建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的民主監(jiān)督機制，接受廣大群眾的社會監(jiān)督、做好政策公開、資金公開、保障對象公開。對采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的，要依法依規(guī)責(zé)令其退還；對截留、擠占、挪用、貪污等違法違紀(jì)行為，要依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；對構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
八、?其他事項
（一）本意見的醫(yī)療救助對象范圍、救助方式、救助標(biāo)準(zhǔn)和資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局根據(jù)上級有關(guān)文件商市級有關(guān)部門后適時進行調(diào)整。
（二）本意見實施后，《昆明市人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的實施意見》（昆政辦〔2016〕171號）同時廢止。
（三）本意見由昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)解釋。
（四）本意見從2020年? 月? 日起實施。