各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
???? 現(xiàn)將《中衛(wèi)市DIP考核管理辦法(試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
中衛(wèi)市醫(yī)療保障局
2022年9月13日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
?中衛(wèi)市DIP考核管理辦法（試行）
第一 為提高基本醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；局贫瓤沙掷m(xù)良性運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）、《中衛(wèi)市開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕44號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕45號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)開(kāi)展DIP試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理適用本辦法。
第三條 醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)DIP付費(fèi)考核管理的運(yùn)行監(jiān)督。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定負(fù)責(zé)管理范圍內(nèi)DIP試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理。
第四條 DIP試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理內(nèi)容包括：組織管理和制度建設(shè)、運(yùn)行分析、結(jié)算清單質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、費(fèi)用控制、患者滿意度等。
（一）組織管理和制度建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立相應(yīng)的管理制度，主要包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績(jī)效考核制度、信息管理制度、運(yùn)行機(jī)制（主要包括定期學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、專(zhuān)題會(huì)議、溝通機(jī)制等）、工作專(zhuān)班、DIP對(duì)賬制度、DIP協(xié)商機(jī)制、DIP三合理（合理檢查、合理用藥、合理治療）機(jī)制等配套措施。
（二）運(yùn)行分析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否報(bào)送基于本院DIP試點(diǎn)開(kāi)展情況，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療行為情況及患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行調(diào)查分析，定期上報(bào)報(bào)告并抓好整改落實(shí)。
（三）結(jié)算清單質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單是否完整、是否規(guī)范、是否合理、是否及時(shí)等。
（四）醫(yī)療服務(wù)能力和效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否通過(guò)提高三、四級(jí)手術(shù)（重癥）/診斷病例數(shù)比，降低時(shí)間、費(fèi)用消耗指數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)能力和效率。
（五）醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量、二次入院、低標(biāo)入院、超長(zhǎng)住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、人次人頭比、人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、入組率等指標(biāo)是否合理。
（六）費(fèi)用控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否主動(dòng)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，減少不合理用藥和檢查，使醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲勢(shì)頭得到遏制，有效保障參保人員權(quán)益。
（七）患者滿意度。通過(guò)收集調(diào)查問(wèn)卷或第三方組織調(diào)查患者對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的滿意度。
（八）DIP試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)考核管理的其他內(nèi)容。
第五條 DIP考核管理以日常管理為基礎(chǔ)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查及各級(jí)相關(guān)部門(mén)開(kāi)展的專(zhuān)項(xiàng)檢查，實(shí)行動(dòng)態(tài)考核。
第六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季組織專(zhuān)家對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括但不限于清單填寫(xiě)的及時(shí)性、完整性、主要診斷選擇的正確性和診療行為的規(guī)范性等。試點(diǎn)初期，審核比例不低于5%。并根據(jù)考核辦法按季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行階段考核評(píng)估工作。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)DIP信息管理系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。
第八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要，對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的異常問(wèn)題進(jìn)行檢查核實(shí)。
第九條 DIP考核管理實(shí)行定量考核與定性考核相結(jié)合。
（一）定量考核。將年度考核內(nèi)容量化為具體指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按規(guī)定的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核、評(píng)分。市醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)工作實(shí)際，適時(shí)對(duì)《中衛(wèi)市DIP試點(diǎn)考核管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件）進(jìn)行調(diào)整。在考核中能通過(guò)系統(tǒng)提取的指標(biāo)均以提取數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
（二）定性考核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)發(fā)生以下情形的，考核實(shí)行一票否決，按零分處理，全額扣除考核保證金。
1.年度內(nèi)受到暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等行政處理的；
2.發(fā)生有組織或有預(yù)謀騙取醫(yī)保基金行為并受到處理的；
3.以夸大療效或擴(kuò)大病情哄騙、誘導(dǎo)參保人員住院或以欺詐手段騙取醫(yī)?；鸨幻襟w曝光或造成不良影響的；
4.以騙套醫(yī)保基金為目的其他違法違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重被查處的。
第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次年2月底前，根據(jù)《中衛(wèi)市DIP試點(diǎn)考核管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合日常管理、費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、結(jié)算管理、專(zhuān)項(xiàng)稽查等情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施考核，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行公示。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)考核結(jié)果有異議的，可在公示結(jié)束后15天內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保障行政部門(mén)反饋意見(jiàn)。限定時(shí)間內(nèi)無(wú)反饋意見(jiàn)的，視為認(rèn)可考核結(jié)果。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次年3月上旬，將年度考核得分通報(bào)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算額度的10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金考核，考核結(jié)束后進(jìn)行年度清算。
（一）年度考核得分90分（含）以上的，全額撥付考核質(zhì)量保證金；
（二）年度考核得分在70分（含）～90分之間的，低于90分且每低1分，扣減考核質(zhì)量保證金1%，最多扣20%；
（三）年度考核得分在70分以下，在先扣減考核質(zhì)量保證金20%的基礎(chǔ)上，每低1分，扣減質(zhì)量保證金4%，最多扣80%。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因涉嫌違規(guī)行為，處理結(jié)果在年度考核結(jié)束后確認(rèn)的，調(diào)查處理期間暫停年度質(zhì)量保證金撥付。
第十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)加權(quán)平均得分作為各縣區(qū)DIP試點(diǎn)工作考核的重要依據(jù)。市醫(yī)療保障部門(mén)定期向各縣區(qū)政府通報(bào)DIP試點(diǎn)工作考核情況。
第十五條 考核的組織工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，各縣區(qū)參與，分級(jí)分類(lèi)考核，涉及需調(diào)整的事項(xiàng)由市醫(yī)保局研究確定。本辦法自2022年9月15日起執(zhí)行。