各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為貫徹落實(shí)省醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家談判藥品有關(guān)政策落地實(shí)施的通知》(甘醫(yī)保函【2019】107號(hào))規(guī)定，規(guī)范談判藥品使用管理，確保參保人員合理、便捷用藥，特制定《嘉峪關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用管理規(guī)程》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
嘉峪關(guān)市醫(yī)療保障局
2019年10月24日
第一章????總?則
第一條?為進(jìn)一步落實(shí)嘉峪關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品待遇政策，確保參?；颊呦硎芟嚓P(guān)待遇，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家談判藥品有關(guān)政策落地實(shí)施的通知》(甘醫(yī)保函【2019】107號(hào))規(guī)定，為規(guī)范談判藥品使用管理，特制訂本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程所稱談判藥品，是指國(guó)家層面牽頭進(jìn)行價(jià)格談判并納入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品，包括2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭首批公布的3種談判藥品，2017年人社部公布的36種談判藥品和2018年國(guó)家醫(yī)療保障局公布的 17種談判抗癌藥品，目錄見(jiàn)附件1。
第三條?談判藥品的使用實(shí)行“三定”管理，即定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師。參?；颊叽鲑Y格準(zhǔn)入、就醫(yī)服務(wù)由談判藥品指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；參?；颊呷粘Ｔ\療服務(wù)由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師具體負(fù)責(zé)；參?；颊呖稍谡勁兴幤分付ㄡt(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。我市談判藥品指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單分別見(jiàn)附件 2、3。責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)院按要求組織遴選，報(bào)送市醫(yī)保中心備案，并向參保人員公布，責(zé)任醫(yī)師名單見(jiàn)附表4。
（一）定點(diǎn)就醫(yī)。參保患者因使用談判藥品就醫(yī)需到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參?；颊咛峁┘膊≡\斷、資格準(zhǔn)入鑒定、用藥評(píng)估及使用談判藥品（含外配處方談判藥品的注射治療）的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。
（二）責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。談判藥品責(zé)任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱責(zé)任醫(yī)師）負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊咧委煾麟A段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、用藥申請(qǐng)、評(píng)估鑒定、開(kāi)具處方和隨診跟蹤等；協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)談判藥品援助項(xiàng)目手續(xù)；負(fù)責(zé)談判藥品治療規(guī)定的說(shuō)明和咨詢。
（三）定點(diǎn)購(gòu)藥。談判藥品指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，為部分特殊藥品（冷鏈藥品）提供冷鏈配送服務(wù)。
第二章?談判藥品待遇準(zhǔn)入與退出
第四條?參保患者使用談判藥品的醫(yī)保待遇準(zhǔn)入，實(shí)行申請(qǐng)、鑒定、審核、備案制度。
（一）準(zhǔn)備申請(qǐng)資料。?1.住院病歷復(fù)印件（含病理診斷、影像報(bào)告）或門(mén)診病歷（須有談判藥品治療方案和治療記錄）并蓋章;2.診斷建議（證明）書(shū);3.專門(mén)機(jī)構(gòu)特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單（其中使用抗腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測(cè)結(jié)果為指征的，應(yīng)提交具備基因檢測(cè)技術(shù)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的基因檢測(cè)報(bào)告果）; 4.社會(huì)保障卡復(fù)印件（以下簡(jiǎn)稱社保卡）; 5.一寸紅底照片1 張。
（二）責(zé)任醫(yī)師鑒定。參?；颊叩街付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》并填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保科指定本院責(zé)任醫(yī)師，對(duì)患者提交的申請(qǐng)資料及《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》進(jìn)行審核、評(píng)估，并在《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》中填寫(xiě)審核結(jié)果并簽字確認(rèn)。
（三）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茝?fù)核。醫(yī)?？茖?duì)申請(qǐng)材料和責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)的《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》進(jìn)行復(fù)核，符合準(zhǔn)入條件的，由經(jīng)辦人、科室負(fù)責(zé)人簽字后蓋章確認(rèn)；不符合條件的，向參?；颊哒f(shuō)明。
（四）備案。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部資料報(bào)市醫(yī)保中心，經(jīng)審核符合條件的由醫(yī)保中心蓋章，談判藥品待遇資格自《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》核發(fā)之日生效。每備案一次享受一個(gè)年度的談判藥品醫(yī)保待遇。一年后仍需繼續(xù)使用談判藥品的，須重新申請(qǐng)。
第五條?參?；颊邞?yīng)在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一所作為本人使用談判藥品的定點(diǎn)醫(yī)院，一經(jīng)選定，一年內(nèi)不可變更。因病情變化或特殊原因必須變更的，應(yīng)向市醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可變更。
第六條?參保患者使用談判藥品期間應(yīng)按用藥要求和醫(yī)囑定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估，責(zé)任醫(yī)師需將復(fù)查評(píng)估結(jié)果記錄在《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》上，并簽字確認(rèn)。經(jīng)復(fù)查評(píng)估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（治愈或疾病進(jìn)展）的參?；颊?，經(jīng)供藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核后，所發(fā)生談判藥品費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。
第七條?有（慈善）合作機(jī)構(gòu)贈(zèng)藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒螅纯上颍ù壬疲┖献鳈C(jī)構(gòu)申請(qǐng)慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，享受后續(xù)治療的無(wú)償供藥。
第三章??就醫(yī)和購(gòu)藥
第八條?參?；颊呔歪t(yī)流程：
（一）參保患者憑社?？?、《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)責(zé)任醫(yī)師診治，責(zé)任醫(yī)師核對(duì)參保患者身份、真實(shí)記錄病情、開(kāi)具處方，并在《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》上記錄開(kāi)藥時(shí)間和劑量。談判藥品一次開(kāi)藥量應(yīng)控制在30日用量?jī)?nèi)。
（二）參?；颊叱重?zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方到醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行審核，醫(yī)保科審核后，在《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》上蓋章。
第九條?責(zé)任醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照談判藥品限定支付適應(yīng)癥，合理為參?；颊唛_(kāi)具藥品。原則上同一治療期內(nèi)一個(gè)適應(yīng)癥不得同時(shí)使用2種及以上談判藥品，確需同時(shí)使用兩種或多種藥品的，須由責(zé)任醫(yī)師出具證明，經(jīng)醫(yī)保中心審核同意備案后方可予以支付。
第十條?參?；颊邞{責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的處方、社保卡、《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》到談判藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師核實(shí)購(gòu)藥人（患者或代辦人）的身份（社?？?、《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》、身份證），核對(duì)出具處方的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、藥品種類、劑量，核實(shí)人、卡、證、藥相符后，留存處方并調(diào)配藥品。
（二） 參?；颊叱稚绫？ńY(jié)算。
（三） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售冷鏈藥品時(shí)，須給購(gòu)藥人配置冰袋或提供冷鏈配送服務(wù)，并說(shuō)明保管注意事項(xiàng)，保證參保人獲得安全、合格的藥品。
第十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須配合醫(yī)保中心做好談判藥品服務(wù)、管理，安排專人負(fù)責(zé)談判藥品業(yè)務(wù)和服務(wù)，復(fù)核《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》、處方；加強(qiáng)談判藥品銷售、保存、配送等管理；建立健全談判藥品服務(wù)檔案，完整記錄參?；颊哒勁兴幤肥褂眯畔⒉?shí)時(shí)上傳市醫(yī)保中心，不得將超限量或超醫(yī)保規(guī)定的談判藥品費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付。
第十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以履行政治責(zé)任、社會(huì)責(zé)任為己任，以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，無(wú)條件采購(gòu)談判藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照國(guó)家談判的價(jià)格采供配備談判藥品，做好備藥管理，為參保患者提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。談判藥品指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全省范圍共享互認(rèn)，省域內(nèi)異地購(gòu)藥不再單獨(dú)審批。
第四章??費(fèi)用結(jié)算
第十三條?參保人員住院使用談判藥品，城鎮(zhèn)職工直接納入乙類藥品予以結(jié)算；城鄉(xiāng)居民先個(gè)人自付5%后再納入乙類藥品予以結(jié)算。
參保人員門(mén)診使用談判藥品，城鎮(zhèn)職工先個(gè)人自付5%后再按固定比例90%結(jié)算，不設(shè)年度支付限額；城鄉(xiāng)居民先個(gè)人自付5%后再按固定比例70%結(jié)算，不設(shè)年度支付限額。
談判藥品不納入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總控、藥占比、個(gè)人自付比例、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)。門(mén)診使用談判藥品實(shí)行單獨(dú)審批，單獨(dú)結(jié)算。
第十四條?參?；颊咴诩斡P(guān)市談判藥品指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)談判藥品時(shí)，持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，參?；颊咧恍柚Ц稇?yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟墒嗅t(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
第十五條?參保患者在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間需使用談判藥品的，也需按流程辦理談判藥品醫(yī)保待遇準(zhǔn)入手續(xù)，住院期間使用談判藥品費(fèi)用與住院費(fèi)用一同結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)院須單獨(dú)記錄和上傳談判藥品費(fèi)用明細(xì)。
第十六條?參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外地醫(yī)院治療期間需要使用談判藥品的，須經(jīng)就醫(yī)地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師鑒定和評(píng)估，出具談判藥品使用診療方案，經(jīng)我市醫(yī)保中心備案，持社保卡在就醫(yī)地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，出院結(jié)算按照異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定直接結(jié)算。若需使用特殊條件保管的談判藥品（如冷鏈產(chǎn)品），經(jīng)醫(yī)保中心同意后，可在就醫(yī)地特（指）定藥店或治療醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)。治療結(jié)束后，按規(guī)定時(shí)間持發(fā)票、處方（藥店購(gòu)藥的需蓋醫(yī)院外購(gòu)章）、《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》基本信息頁(yè)復(fù)印件等資料在市醫(yī)保中心報(bào)銷。
第十七條?辦理了備案手續(xù)的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員確診需門(mén)診使用談判藥品的，可按照居住地談判藥品使用流程規(guī)定辦理使用，也可按照參保地談判藥品使用流程規(guī)定辦理使用，按照參保地談判藥品政策報(bào)銷。發(fā)生的費(fèi)用先由個(gè)人墊付，再按異地安置相關(guān)報(bào)銷手續(xù)在市醫(yī)保中心報(bào)銷。報(bào)銷流程如下：
（一）報(bào)銷時(shí)間：正常工作日。
（二）報(bào)銷材料：發(fā)票、處方（藥店購(gòu)藥的需蓋醫(yī)院外購(gòu)章）、《甘肅省談判藥品門(mén)診使用診療手冊(cè)》基本信息頁(yè)和使用情況登記頁(yè)復(fù)印件
第十八條 談判藥品?醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎ?
（一）門(mén)診未經(jīng)審核備案使用談判藥品的；
（二）參?；颊咴诜侵付ㄡt(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)使用談判藥品的；
（三）不符合醫(yī)保限定支付范圍參?；颊咦孕匈?gòu)買(mǎi)了談判藥品的；
（四）高出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的談判藥品費(fèi)用；
（五）經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評(píng)估病情不需繼續(xù)使用談判藥品但參?；颊呷宰孕匈?gòu)藥的；
（六）醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌樾巍?
第五章??其他事項(xiàng)
第十九條?本規(guī)程自下發(fā)之日起執(zhí)行，原談判藥品相關(guān)政策文件與本規(guī)程不相符的，按本規(guī)程執(zhí)行。