根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）精神，為貫徹落實(shí)好《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》，按照市人民政府的批示要求，曲靖市醫(yī)療保障局牽頭草擬了《曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》（征求意見(jiàn)稿），現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)建議。
征集時(shí)間：2022年7月21日至2022年7月29日。
征集方式：電子郵件或來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪。
電子郵箱：dybz_qj@163.com
聯(lián)系人：陳艷
聯(lián)系電話：0874-3382926。
通訊地址：曲靖市麒麟?yún)^(qū)麒麟東路172號(hào)曲靖市醫(yī)療保障局，郵政編碼：655000。
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曲靖市醫(yī)療保障局
2022年7月20日
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曲靖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）
（征求意見(jiàn)稿）
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第一章?? 總?則
第一條【制定依據(jù)】?為貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)），結(jié)合曲靖市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條【目的】?本實(shí)施細(xì)則以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，增強(qiáng)基金保障能力和使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推進(jìn)職工醫(yī)保更加公平、更可持續(xù)。
第三條【保障范圍】??本實(shí)施細(xì)則所指的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，包括職工醫(yī)保普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。
第四條【適用范圍】?本實(shí)施細(xì)則適用于曲靖市職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者及其他參加職工醫(yī)保人員。
第五條【部門職責(zé)】?市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭制定全市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，市、縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的具體組織實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門結(jié)合自身工作職責(zé)，共同開(kāi)展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場(chǎng)監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項(xiàng)工作。
第二章?基金管理
第六條?職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第七條?市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局進(jìn)一步完善醫(yī)保基金管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
第三章?普通門診保障
第八條【普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)】曲靖市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門診保障。
在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。
普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò)6000元的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第四章?其他門診保障
第九條【門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)】?職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個(gè)人自付20%；單病種政策范圍內(nèi)支付限額為2000元（精神病病種3000元），每增加一個(gè)病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元。
第十條【門診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)】?職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，慢性腎功能衰竭、重性精神病病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其余特殊病病種統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為600元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例按照就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
????第十一條【門診急診搶救待遇標(biāo)準(zhǔn)】?在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十二條【國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障待遇】?符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用，扣除先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（600元）執(zhí)行，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開(kāi)具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十三條【日間手術(shù)待遇標(biāo)準(zhǔn)】?日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第五章?個(gè)人賬戶管理
第十四條【在職人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)】?在職參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
第十五條【退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)】?退休參保人員個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)視實(shí)際情況逐步調(diào)整到曲靖市當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十六條【個(gè)人賬戶使用范圍】?個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц叮?
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買國(guó)家基本標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國(guó)民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍僅限于云南省參保人員。
第十七條【個(gè)人賬戶不予支付范圍】?個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十八條【個(gè)人賬戶接續(xù)】?個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。
第六章?經(jīng)辦服務(wù)
第十九條【個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定】?參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、云南省“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)網(wǎng)上經(jīng)辦平臺(tái)等，自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進(jìn)個(gè)人賬戶支付人員名單。添加進(jìn)個(gè)人賬戶支付人員名單的人員就診時(shí)，可使用參保人員醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從個(gè)人賬戶中劃扣，個(gè)人賬戶不夠支付的，由就診購(gòu)藥人自付。
第二十條【門診結(jié)算】??參保人員門診就醫(yī)或者購(gòu)藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算。
（二）屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
（三）個(gè)人賬戶共濟(jì)使用時(shí)，優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶，本人個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，再使用個(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額。
第二十一條【協(xié)議管理】?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第二十二條【異地結(jié)算】??貫徹落實(shí)門診共濟(jì)保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診共濟(jì)保障費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、就診處方等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
第七章 ?支付方式
第二十三條??市醫(yī)保局要結(jié)合醫(yī)保基金收支實(shí)際，做好職工門診共濟(jì)政策與住院待遇有效銜接，確保參保人員依法合規(guī)享受待遇。
第二十四條??符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十五條?逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第八章 ?基金監(jiān)督
第二十六條?醫(yī)保部門要結(jié)合門診共濟(jì)制度的實(shí)施，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十七條?要發(fā)揮多部門聯(lián)動(dòng)作用，貫徹落實(shí)好打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)工作職能職責(zé)安排，按規(guī)定移交相關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)進(jìn)行處理。
第九章 組織實(shí)施
第二十八條?衛(wèi)生健康部門要結(jié)合門診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機(jī)制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療，加強(qiáng)處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展門診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務(wù)。
第二十九條?市場(chǎng)監(jiān)管部門要結(jié)合門診共濟(jì)實(shí)施的實(shí)際，進(jìn)一步加強(qiáng)零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營(yíng)行為，配合開(kāi)展門診處方流轉(zhuǎn)工作，維護(hù)參保人員購(gòu)藥合法權(quán)益。
第三十條?各有關(guān)部門要注重宣傳引導(dǎo)，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
第十章?附則
第三十一條?本實(shí)施細(xì)則由曲靖市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條??本實(shí)施細(xì)則自2022年??月??日起施行。