各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬單位，省屬以上駐泰各單位：
《泰安市全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)市政府第30次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請抓好貫徹執(zhí)行。
泰安市人民政府辦公室
2019年12月31日
泰安市全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
為全面做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2019〕27號）要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，實現(xiàn)兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，強化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
二、重點任務(wù)
全面推進(jìn)兩項保險合并實施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續(xù)。
（一）明確參保范圍。參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。已參加我市職工基本醫(yī)療保險未參加生育保險的機關(guān)事業(yè)單位等用人單位，自2020年1月1日起，同步參加生育保險。醫(yī)療保險關(guān)系、生育保險關(guān)系不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，合并實施時，原則上生育保險隨醫(yī)療保險參保繳費。
自2020年1月1日起，新參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照有關(guān)規(guī)定，不再參加生育保險。原已經(jīng)參加生育保險的靈活就業(yè)人員，實行三年過渡期，過渡期從2019年1月1日起至2021年12月31日止。過渡期內(nèi)靈活就業(yè)人員可以選擇不繳納生育保險費，不享受生育保險待遇；也可以選擇按在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳納生育保險費，按照政策規(guī)定享受生育保險待遇。過渡期滿，靈活就業(yè)人員不再參加生育保險，不再享受生育保險待遇。
（二）明確繳費比例和繳費基數(shù)。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費比例。用人單位繳費以本單位上年度全部在職職工工資總額為基數(shù)，機關(guān)事業(yè)單位按8.2%繳納，其他單位按9%繳納；職工個人繳費按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。
困難企業(yè)經(jīng)申請認(rèn)定后，可以按本單位上年度全部職工工資總額的6.5%繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶。其參保人員住院待遇按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行，享受生育保險待遇和門診慢性大病補助待遇。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險以不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%、不超過300%作為繳費基數(shù)。原已經(jīng)參加生育保險并在過渡期內(nèi)選擇繼續(xù)參加生育保險的，過渡期內(nèi)可按11%或6.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費；未參加生育保險的或過渡期滿后，可選擇按10%或5.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。按6.5%或5.5%比例繳費的，不建立個人賬戶，住院待遇按醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行，享受門診慢性大病補助待遇。
原兩項保險繳費基數(shù)不一致的，統(tǒng)一按醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定新的繳費基數(shù)。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費率確定和調(diào)整機制。
兩項保險統(tǒng)一征繳，基金合并運行，統(tǒng)籌層次一致。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。
（三）保障生育保險待遇。職工享受生育保險待遇應(yīng)符合計劃生育政策要求，按8.2%繳費的單位，其職工符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付，其他單位職工符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
職工生育津貼按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》《山東省女職工勞動保護(hù)辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。生育津貼和工資不重復(fù)享受。
參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，符合計劃生育政策規(guī)定生育，且已參加居民醫(yī)療保險的，按居民醫(yī)療保險政策享受生育待遇；未享受生育醫(yī)療費待遇的，按照職工生育醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補助金。
（四）規(guī)范享受待遇條件。用人單位按國家、省、市相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)保費的，其職工享受生育醫(yī)療費用待遇執(zhí)行我市醫(yī)療費用免責(zé)期政策。連續(xù)足額繳費不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險費用滿1年后，由醫(yī)療保險基金補支職工生育津貼。
（五）加強醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。統(tǒng)一兩項保險定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和指標(biāo)，充分利用協(xié)議管理，推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
（六）完善生育醫(yī)療費用支付方式。生育醫(yī)療費用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。
（七）提升經(jīng)辦服務(wù)水平。兩項保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時限，推動經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行，將生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入職工基本醫(yī)療保險結(jié)算平臺。
（八）增強制度保障能力。按照"盡力而為、量力而行"的原則，從人口形勢和基金實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)和生育保險監(jiān)測指標(biāo)，健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保障基金安全運行。
三、保障措施
（一）建立工作機制。建立由醫(yī)保、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門參與的兩項保險合并實施工作推進(jìn)機制，負(fù)責(zé)研究解決兩項保險合并實施中的重點難點問題，共同推進(jìn)兩項保險合并實施。
（二）制定操作規(guī)程。研究制定經(jīng)辦操作規(guī)程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人員生育保險待遇按時足額給付；推進(jìn)生育定點機構(gòu)協(xié)議管理。
（三）調(diào)整信息系統(tǒng)。做好相關(guān)信息系統(tǒng)調(diào)整，確保2020年1月起兩項保險順利合并實施。
要加大工作調(diào)度力度，加強協(xié)調(diào)配合，扎實推進(jìn)相關(guān)工作開展。要加強宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。