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嘉政辦發(fā)〔2022〕20號(hào)

各相關(guān)單位：

??? 《嘉峪關(guān)市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

?嘉峪關(guān)市人民政府辦公室

?2022年3月17日?

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?????????????????????????????????????????????? ??? 嘉峪關(guān)市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案

根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本行動(dòng)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)醫(yī)療保障改革要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，健全醫(yī)保支付結(jié)算的激勵(lì)與約束機(jī)制，倡導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)效優(yōu)先的醫(yī)療服務(wù)供給，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，不斷提高參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。尊重醫(yī)療規(guī)律，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，建立按病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱DIP）、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式，切實(shí)保障參保群眾基本醫(yī)療權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。

——堅(jiān)持科學(xué)測(cè)算、保障基本。以客觀數(shù)據(jù)為支撐，綜合考慮全市醫(yī)?；疬\(yùn)行、待遇保障政策、醫(yī)療服務(wù)發(fā)展等因素，科學(xué)制定區(qū)域總額預(yù)算，合理確定病種、病種分值和醫(yī)院級(jí)別系數(shù)，著力保障參保群眾基本醫(yī)療需求，建立本地DIP目錄庫(kù)、分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院級(jí)別系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鹗褂每茖W(xué)高效。

——堅(jiān)持激勵(lì)約束、多方共贏。兼顧醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)和杠桿調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)約束功能，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付。調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

——堅(jiān)持公開(kāi)透明、全程監(jiān)管。健全多方參與的信息交流、議事協(xié)商、溝通談判、考核評(píng)價(jià)機(jī)制，建立覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保支付全過(guò)程、全方位的綜合監(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鹬Ц豆?、公正、公開(kāi)，考核評(píng)價(jià)科學(xué)，監(jiān)督管理有效。減少醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，防范醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)。

三、工作目標(biāo)

堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展理念，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。從2022年起全面啟動(dòng)我市DIP支付方式改革工作，2024年底，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)方式全覆蓋。2025年，形成全市統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的覆蓋所有開(kāi)展住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付新機(jī)制。

四、工作任務(wù)

按照DIP支付方式改革總體工作思路，聚焦“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”四個(gè)方面，明確工作目標(biāo)、強(qiáng)化改革基礎(chǔ)、建立工作機(jī)制、促進(jìn)協(xié)同發(fā)展，全面高質(zhì)量完成支付方式改革任務(wù)。

（一）實(shí)現(xiàn)三個(gè)全面覆蓋

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。自2022年起，全面啟動(dòng)全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營(yíng)醫(yī)院）DIP付費(fèi)改革。2022年底前實(shí)現(xiàn)開(kāi)展付費(fèi)改革符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋比例不低于40%，2023年底前不低于70%，2024年底前實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。

2.病種全面覆蓋。2022年底前實(shí)現(xiàn)開(kāi)展付費(fèi)改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種覆蓋比例不低于70%，2023年底前不低于80%，2024年底前實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%）。

3.醫(yī)?；鹑娓采w。2022年底前實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣既凶≡横t(yī)?；鹬С鲞_(dá)到30%，2023年底前不低于50%，2024年底前達(dá)到70%。

（二）加強(qiáng)四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)

1.加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)。依托試點(diǎn)城市先行先試優(yōu)勢(shì)，與武威市建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動(dòng)與結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制。積極組織相關(guān)人員參加各類(lèi)培訓(xùn)。依托現(xiàn)有力量組建本市的技術(shù)骨干團(tuán)隊(duì)，常態(tài)化組織人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)研指導(dǎo)，每年在全市范圍組織相關(guān)培訓(xùn)不少于2次。

2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。充分利用省集中DIP分組付費(fèi)系統(tǒng)模塊功能,完成本地分組方案配置、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、政策制定、月結(jié)年清、審核考核、監(jiān)管評(píng)價(jià)等業(yè)務(wù)流程。

3.加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、分組方案和經(jīng)辦流程規(guī)范，落實(shí)DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)等要求，完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議管理，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中違約行為具體處理辦法。

4.加強(qiáng)示范醫(yī)院建設(shè)。結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)配套改革、落實(shí)政策措施、業(yè)務(wù)能力提升和醫(yī)院精細(xì)化管理水平等情況，按醫(yī)院級(jí)別開(kāi)展示范醫(yī)院申報(bào)、評(píng)選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)支付方式改革的積極性。

（三）完善四個(gè)工作機(jī)制

1.完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。要突出核心要素，建立完善的病種、分值、系數(shù)管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)病病種管理，以國(guó)家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實(shí)際，更有利于開(kāi)展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析；加強(qiáng)病種分值管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加體現(xiàn)公平公正；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，促進(jìn)分級(jí)診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂眯堋?

2.健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制。要基于DIP付費(fèi)改革與大數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯市Чu(píng)價(jià)考核，建立醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，并充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立激勵(lì)約束機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用，不斷提高有限醫(yī)保基金使用。按照DIP付費(fèi)國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，在國(guó)家監(jiān)測(cè)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合本市實(shí)際，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，進(jìn)一步構(gòu)建完善“省-市”多層次監(jiān)測(cè)機(jī)制，推動(dòng)管用高效監(jiān)測(cè)體系的建立。

3.形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制。要建立相應(yīng)技術(shù)評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，構(gòu)建多方參與、相互協(xié)商、公開(kāi)公平公正的醫(yī)保治理新格局；要立足實(shí)踐，建立完善爭(zhēng)議問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、分值和系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。要完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式；要加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性，在DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成政策正向疊加效應(yīng)。加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（四）協(xié)同推進(jìn)四個(gè)到位

促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)配套改革，引導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制建設(shè)等四個(gè)方面的協(xié)同改革，做到四個(gè)到位。

1.編碼管理到位。全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保部門(mén)的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DIP付費(fèi)改革的重要支撐。要確保國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼及時(shí)落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

2.信息傳輸?shù)轿弧ａt(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠IP付費(fèi)所需信息是支付工作開(kāi)展的基礎(chǔ)。要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織力量，對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來(lái)源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，并按照DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)傳輸需求，做好信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)的反饋與監(jiān)管等工作。

3.病案質(zhì)控到位。病案管理是DIP分組的核心。要引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。要開(kāi)展病案質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督查，支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升病案質(zhì)控效率和質(zhì)量，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

4.醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式的運(yùn)營(yíng)模式向更加注重內(nèi)涵發(fā)展、更加注重成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值運(yùn)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變。要充分發(fā)揮DIP支付方式改革在付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等方面的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從根本上轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯堋?

五、實(shí)施步驟

按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作安排和統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進(jìn)改革相關(guān)工作。

（一）前期準(zhǔn)備階段（2022年2月至2022年5月）

1.成立醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，分管秘書(shū)長(zhǎng)、市醫(yī)療保障局、礦區(qū)醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，衛(wèi)生健康、財(cái)政、醫(yī)療保障、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保支付方式改革工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，由市醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人兼任主任，分管副局長(zhǎng)兼任副主任。

2.建立部門(mén)協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。在醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)建立定期聯(lián)席會(huì)議制度，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)商溝通，強(qiáng)化工作協(xié)同，形成推進(jìn)工作合力。市醫(yī)保局牽頭改革工作，負(fù)責(zé)DIP支付方式改革的組織實(shí)施；市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)病案質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督查，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控和內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制四到位。市財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)?；痤A(yù)算監(jiān)督管理，保障我市改革工作經(jīng)費(fèi)。

3.組建支付方式改革技術(shù)骨干團(tuán)隊(duì)。組建由醫(yī)保、醫(yī)療、病案（編碼）、質(zhì)控、信息、財(cái)務(wù)、藥學(xué)、耗材等人員組成的支付方式改革技術(shù)骨干團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門(mén)組織的調(diào)研、分析和論證，常態(tài)化對(duì)縣區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)研指導(dǎo)。

4.引入第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)具體實(shí)施DIP相關(guān)技術(shù)，數(shù)據(jù)測(cè)算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、DIP數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

5.開(kāi)展DIP基線調(diào)查。通過(guò)從醫(yī)保、醫(yī)療及患者各方面收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)施前后的對(duì)照，為將來(lái)評(píng)估DIP實(shí)施效果奠定基礎(chǔ)。

6.數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制。制定數(shù)據(jù)采集、整理、傳輸、儲(chǔ)存、核查、映射、清洗、使用等規(guī)則，開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等數(shù)據(jù)的分析與質(zhì)量控制工作，強(qiáng)化數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，形成一套本地化、可執(zhí)行的DIP目錄庫(kù)和病種分值測(cè)算及確認(rèn)等工作。

7.組織開(kāi)展培訓(xùn)。根據(jù)實(shí)施進(jìn)度，采取集中培訓(xùn)，巡回培訓(xùn)，工作座談、外出考察等形式，組織開(kāi)展DIP基本原理、數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制、DIP目錄體系、病種分值與點(diǎn)值計(jì)算、協(xié)議管理與審核結(jié)算、DIP監(jiān)管等系列培訓(xùn)。

8.強(qiáng)化協(xié)議管理。將DIP支付方式改革納入?yún)f(xié)議管理，在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的基礎(chǔ)上，增加建立DIP工作專(zhuān)班、組織培訓(xùn)、數(shù)據(jù)報(bào)送、“四個(gè)到位”等條款內(nèi)容，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)改革。

（二）模擬運(yùn)行階段（2022年6月至2022年11月）

在本階段，仍按原有的付費(fèi)方式進(jìn)行支付和結(jié)算。

1.完成醫(yī)保、醫(yī)院信息互通。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DIP業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)做好HIS系統(tǒng)升級(jí)改造工作，按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫(xiě)規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

2.建立運(yùn)行數(shù)據(jù)分析制度。從數(shù)據(jù)上傳率、病案質(zhì)控通過(guò)率、病案與結(jié)算關(guān)聯(lián)率、超時(shí)上傳病案率、病案業(yè)務(wù)質(zhì)控合格率、病案錯(cuò)誤問(wèn)題、不合格病例明細(xì)數(shù)據(jù)、入組病例明細(xì)、入組率、未入組病例明細(xì)和模擬支付結(jié)果等方面開(kāi)展數(shù)據(jù)運(yùn)行分析，針對(duì)本月模擬運(yùn)行情況舉行通報(bào)解讀會(huì)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳信息，并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量。

3.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核校驗(yàn)機(jī)制。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，對(duì)數(shù)據(jù)完整性、合理性和規(guī)范性進(jìn)行審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼落地使用率100%、醫(yī)保結(jié)算清單及時(shí)上傳率和一次性質(zhì)控通過(guò)率達(dá)到100%、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量入組率達(dá)2022年、2023年和2024年分別達(dá)到70%、90%和100%。

4.完善DIP目錄體系。利用DIP對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模擬運(yùn)行，與現(xiàn)行付費(fèi)方式并行運(yùn)行比較，驗(yàn)證和完善DIP分組、分值、點(diǎn)值和系數(shù)等的合理性科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)由現(xiàn)有的付費(fèi)方式平穩(wěn)過(guò)渡到DIP。

5.評(píng)估改革預(yù)期成效。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行入組后分布分析，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量；對(duì)分組后病種的平均成本與歷史數(shù)據(jù)對(duì)比分析、各項(xiàng)消耗指數(shù)的分析，以監(jiān)測(cè)DIP付費(fèi)初步預(yù)期成效；按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種等特征對(duì)比性分析，以持續(xù)完善DIP付費(fèi)體系。

6.協(xié)同推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部改革。提升醫(yī)療技術(shù)水平、資源利用效率，增進(jìn)成本控制能力、促進(jìn)科室發(fā)展，增加相應(yīng)培訓(xùn)和協(xié)作，建立與DIP支付改革相一致的績(jī)效管理辦法。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

7.完善DIP配套制度。根據(jù)模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)，收集各方反饋問(wèn)題，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法、經(jīng)辦規(guī)程、結(jié)算辦法、協(xié)議管理規(guī)程、考核管理辦法、監(jiān)督管理辦法、數(shù)據(jù)質(zhì)控管理辦法和建立多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制等相關(guān)配套制度。

（三）實(shí)際付費(fèi)階段（2022年12月至2024年12月）

2022年9月，根據(jù)模擬運(yùn)行階段評(píng)估結(jié)果，選定公布首批實(shí)際付費(fèi)名單，驗(yàn)證我市分組方案、分值、點(diǎn)值，檢驗(yàn)相應(yīng)配套政策是否合理，并開(kāi)展示范醫(yī)院申報(bào)、評(píng)選、宣傳工作。2023年1月，根據(jù)實(shí)際付費(fèi)階段評(píng)估結(jié)果，提出完善DIP付費(fèi)體系和下一步推進(jìn)方案，2023年1月至2024年12月全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)。同時(shí)，充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管。

六、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性，確保在改革工作推進(jìn)過(guò)程中思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。

（一）靠實(shí)工作責(zé)任，凝聚深化改革工作合力

醫(yī)保部門(mén)要主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)；主要負(fù)責(zé)同志親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)；分管負(fù)責(zé)同志靠前指揮、親自調(diào)度；要以滾石上山的決心和勇氣合力推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。要加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。

（二）堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，確保改革工作穩(wěn)妥推進(jìn)

醫(yī)保部門(mén)要抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，成立工作專(zhuān)班，制定時(shí)間表和路線圖，倒排工期、掛圖作戰(zhàn)、全力壓茬推進(jìn)改革工作。在改革中遇到的重大問(wèn)題要認(rèn)真研究解決、及時(shí)報(bào)告，對(duì)不作為、慢作為、亂作為等影響改革大局的，嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。

（三）強(qiáng)化督導(dǎo)考核，確保改革工作落地見(jiàn)效。

建立完善考核機(jī)制，將DIP支付方式改革年度目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)納入醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康工作督導(dǎo)范圍。市政府辦公室督查部門(mén)根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提交的重點(diǎn)問(wèn)題清單開(kāi)展督導(dǎo)考核，加強(qiáng)對(duì)縣區(qū)、有關(guān)部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)步有序推進(jìn)。

附件1

嘉峪關(guān)市DIP支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組

一、領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員

組??長(zhǎng)：劉立楨 ?市政府副市長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：陳延斌??市政府副秘書(shū)長(zhǎng)

????????????李向東??市醫(yī)保局局長(zhǎng)

李高建??甘肅礦區(qū)醫(yī)保局局長(zhǎng)

成??員：方 ?靜 ?市財(cái)政局非稅收入核算中心主任

????????????楊貴林??市衛(wèi)生健康委二級(jí)調(diào)研員

????????????張雄堯??市醫(yī)保局副局長(zhǎng)

????????????王曉豐??市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任

田媛媛??甘肅礦區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保中心主任

????????????莊??賦 ?市大數(shù)據(jù)服務(wù)中心副主任

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，李向東同志兼任辦公室主任，張雄堯同志兼任辦公室副主任。

領(lǐng)導(dǎo)小組成員如有變動(dòng)，由成員單位接替工作的同志替

補(bǔ)，不另行文。

二、領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室職責(zé)

??（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)。認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于DIP支付方式改革工作決策部署，研究、審議改革工作中的重大政策，協(xié)調(diào)解決改革工作中的重大事項(xiàng)。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)。負(fù)責(zé)DIP支付方式改革的日常工作，加強(qiáng)與各成員單位的銜接協(xié)調(diào)，收集匯總工作進(jìn)展情況，分析存在的問(wèn)題和困難，提出意見(jiàn)建議，完成領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。

附件2

附件3

名詞解釋

【DIP】Diagnosis-Intervention Packet的縮寫(xiě)，即按病種分值付費(fèi)。是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類(lèi)，在一定區(qū)域范圍的全樣本數(shù)據(jù)中形成每個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門(mén)基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。

【病種分值】是依據(jù)每一病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與難易程度。

【DIP目錄庫(kù)】基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過(guò)真實(shí)世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律和關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì)，形成DIP分值，聚集為DIP目錄庫(kù)。

【DIP覆蓋范圍】轄區(qū)內(nèi)總額預(yù)算的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用。

【DIP適用范圍】主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用）。精神類(lèi)、康復(fù)類(lèi)及護(hù)理類(lèi)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例不宜納入DIP范圍。

【HIS系統(tǒng)】HIS即Hospital Information System的縮寫(xiě)，中文就是醫(yī)院信息系統(tǒng)。2002年，國(guó)家衛(wèi)生部公布《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中指出，HIS系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代化技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)院及其所屬各部門(mén)的人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全面的、自動(dòng)化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。