各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 《江蘇省基本醫(yī)療保險中藥配方顆粒管理暫行辦法》，已經(jīng)省醫(yī)療保障局局長辦公會議審議通過?，F(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
江蘇省醫(yī)療保障局
2023年9月25日
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（此件公開發(fā)布）
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江蘇省基本醫(yī)療保險中藥配方顆粒管理暫行辦法
第一章 總則
第一條?為規(guī)范基本醫(yī)療保險中藥配方顆粒管理，保障參保人員基本用藥需求，根據(jù)《國家醫(yī)保局基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家藥監(jiān)局國家中醫(yī)藥局國家衛(wèi)生健康委國家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點工作的公告》《江蘇省中藥配方顆粒管理細(xì)則》等規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條?本省行政區(qū)域內(nèi)中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險基金范圍的確定、調(diào)整，以及支付、管理和監(jiān)督等活動，適用本辦法。
第三條?基本醫(yī)療保險中藥配方顆粒管理，堅持“保基本”的功能定位，與基本醫(yī)療保險基金承受能力和參保人員合理用藥需求相適應(yīng)；堅持專家評審，適應(yīng)臨床需求，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動態(tài)調(diào)整；堅持中西藥并重，支持中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新傳承發(fā)展。
第四條?通過制定《江蘇省基本醫(yī)療保險中藥配方顆粒目錄》（以下簡稱《中藥配方顆粒目錄》）對中藥配方顆粒醫(yī)保支付和使用進(jìn)行管理，《中藥配方顆粒目錄》內(nèi)的藥品費用按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付。為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，對部分中藥配方顆粒的醫(yī)保支付條件進(jìn)行限定。
《中藥配方顆粒目錄》由中藥配方顆粒的國家醫(yī)保編碼、名稱、計價單位、支付政策、限定支付范圍等構(gòu)成。
第五條?省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織《中藥配方顆粒目錄》的制定和管理工作，《中藥配方顆粒目錄》在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一使用、統(tǒng)一執(zhí)行。
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第二章?目錄制定和調(diào)整
第六條?《中藥配方顆粒目錄》的制定和調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報、專家評審、公布結(jié)果等環(huán)節(jié)?！吨兴幣浞筋w粒目錄》實行動態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次。
第七條?申請納入《中藥配方顆粒目錄》的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)同時具備以下條件：
（一）臨床必需、安全有效、價格合理；
（二）符合中藥配方顆粒國家或者省標(biāo)準(zhǔn)；
（三）對應(yīng)的中藥飲片屬于藥品目錄收載；
（四）中藥配方顆粒在我省藥品監(jiān)督管理部門已備案；
（五）已經(jīng)取得國家醫(yī)保中藥配方顆粒編碼。
第八條?中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)申報納入《中藥配方顆粒目錄》的，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：
（一）《藥品生產(chǎn)許可以證》正、副本復(fù)印件；
（二）中藥配方顆粒國家或者省標(biāo)準(zhǔn)；
（三）中藥配方顆粒已在江蘇省備案的相關(guān)證明材料；
（四）其他符合納入條件的證明材料。
第九條?省醫(yī)療保障部門按照規(guī)定組織中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等方面專家，對符合《中藥配方顆粒目錄》準(zhǔn)入條件的中藥配方顆粒開展專家評審。專家評審工作按照公開、公正、公平的原則，在紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下實施。
省醫(yī)療保障行政部門綜合專家評審結(jié)果，作出是否納入《中藥配方顆粒目錄》范圍的決定，向國家醫(yī)療保障局備案后正式發(fā)布。
第十條?《中藥配方顆粒目錄》的中藥配方顆粒，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審，按照規(guī)定調(diào)出：
（一）對應(yīng)的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中中藥飲片被調(diào)出目錄的；
（二）申報過程中有弄虛作假、偽造材料的；
（三）不符合相關(guān)規(guī)定需要調(diào)出的其他情形。
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第三章??醫(yī)保支付
第十一條?《中藥配方顆粒目錄》內(nèi)中藥配方顆粒醫(yī)保支付不區(qū)分生產(chǎn)企業(yè)，同名的中藥配方顆粒實行相同的醫(yī)保支付政策。
第十二條?《中藥配方顆粒目錄》內(nèi)中藥配方顆粒分為乙、丙類管理。國家明確規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片對應(yīng)的中藥配方顆粒為丙類，其余按照乙類管理。
中藥配方顆粒醫(yī)保限定支付范圍參照同名中藥飲片支付限定確定。
第十三條?省醫(yī)療保障行政部門建立《中藥配方顆粒目錄》醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理機(jī)制，逐步通過競價的方式確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十四條?《中藥配方顆粒目錄》內(nèi)乙類中藥配方顆粒個人先行自付比例為30%，執(zhí)行過程中根據(jù)基金支付能力等因素全省統(tǒng)一調(diào)整。
第十五條?中藥配方顆粒不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外銷售，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用可以按照規(guī)定報銷。醫(yī)保醫(yī)師開具中藥配方顆粒處方前應(yīng)當(dāng)告知患者，保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。
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第四章 使用管理
第十六條?完善藥品陽光采購政策，將中藥配方顆粒納入省級采購平臺陽光掛網(wǎng)，掛網(wǎng)價格不得高于其他省級平臺掛網(wǎng)價，掛網(wǎng)價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接（陽光掛網(wǎng)有關(guān)具體辦法另行制定）。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的中藥配方顆粒通過省級采購平臺陽光采購、網(wǎng)上交易。
第十七條?省醫(yī)療保障部門將《中藥配方顆粒目錄》中的中藥配方顆粒納入全省藥品目錄數(shù)據(jù)庫，實行統(tǒng)一分類，統(tǒng)一維護(hù)，統(tǒng)一管理，并根據(jù)《中藥配方顆粒目錄》動態(tài)調(diào)整及時更新。
第十八條?將《中藥配方顆粒目錄》和相關(guān)政策落實責(zé)任納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容。運用智能監(jiān)控等手段強(qiáng)化對中藥配方顆粒使用及費用監(jiān)測，嚴(yán)厲查處冒名開藥、串換藥品、利用享受醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品等違法違規(guī)行為。
第十九條?各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)加強(qiáng)對中藥配方顆粒進(jìn)行使用管理，細(xì)化中藥配方顆粒臨床合理規(guī)范使用措施，確保中藥飲片的主體地位。嚴(yán)格按照國家規(guī)定的加價率銷售，建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度。建立中藥配方顆粒處方點評制度，規(guī)范醫(yī)生處方行為，嚴(yán)禁超量開藥、重復(fù)開藥、超限定開藥。
第二十條?《中藥配方顆粒目錄》內(nèi)中藥配方顆粒的名稱、規(guī)格、計價單位等基礎(chǔ)信息發(fā)生變更的，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)及時向省醫(yī)療保障行政部門報備，省醫(yī)療保障行政部門審核后，對《中藥配方顆粒目錄》進(jìn)行更新發(fā)布，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
第二十一條?對已經(jīng)納入醫(yī)保支付的中藥配方顆粒，符合本暫行辦法的，納入《中藥配方顆粒目錄》；不符合本暫行辦法的，不得納入《中藥配方顆粒目錄》。
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第五章?附則
第二十二條?本暫行辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2023年11月1日起施行，有效期至2025年10月31日。