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各市（地）衛(wèi)生健康委，各省級醫(yī)療質(zhì)控中心，各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)：

??? 為進一步深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理，保障人民群眾健康權(quán)益，現(xiàn)制定印發(fā)《黑龍江省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案（2023-2025年）》，請各地各單位認真組織落實，確保實施方案有序開展。

??? 省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：王裕健電話：18182717981

??? 省中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：懷國尹電話：13351001501

黑龍江省衛(wèi)生健康委員會

黑龍江省中醫(yī)藥管理局

2023年7月6日

（信息公開形式：主動公開）

黑龍江省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案

（2023-2025年）

為貫徹落實《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號）要求（以下簡稱《通知》），深入推進健康中國健康龍江建設(shè)，根據(jù)《通知》中提出的28項工作任務(wù)及5項專項行動，制定本實施方案（2023-2025年）。

一、目標任務(wù)

利用3年時間，在全行業(yè)進一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機制，進一步健全政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學(xué)化、規(guī)范化水平，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、工作范圍

全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

三、工作任務(wù)

（一）健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，全面提升醫(yī)療質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。全省各醫(yī)療機構(gòu)完成院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建設(shè)，成立由醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。各醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)要求，建立健全本機構(gòu)各項質(zhì)量安全制度，強化對產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、手術(shù)室、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、消毒供應(yīng)室等高風(fēng)險科室和部門的管理；加大對患者身份識別、用藥安全、手術(shù)安全核查、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、危急值報告、醫(yī)療器械安全使用、院內(nèi)意外傷害防范、信息系統(tǒng)安全等重點工作的日常管理，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。各機構(gòu)、各部門、各科室做好會議記錄，并體現(xiàn)持續(xù)改進。

4.加強醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，實現(xiàn)臨床醫(yī)師電子化注冊率及定期考核參加率達到100%，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，制定年度培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)方案，對全體醫(yī)務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構(gòu)除藥品供應(yīng)目錄外，盡快制定本機構(gòu)器械供應(yīng)目錄，根據(jù)我省重點監(jiān)控藥品目錄制定本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品目錄，制定抗菌藥物、抗腫瘤藥物目錄并備案，加強放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報告，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機構(gòu)要做好限制類技術(shù)技術(shù)備案并及時上報病例，實現(xiàn)限制類技術(shù)技術(shù)備案率達到100%。加強內(nèi)鏡和介入技術(shù)等質(zhì)量安全管理，全省上消化道內(nèi)鏡檢查完整率提升至98%；全省結(jié)腸鏡檢查腸道準備優(yōu)良率提升至85%；全省結(jié)腸鏡盲腸插鏡成功率提升至90%；全省結(jié)腸鏡退鏡檢查時間≥6分鐘率提升至100%；全省內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）選擇性深插管成功率提升至98%；全省食管癌早期診斷率提升至30%；全省胃癌早期診斷率提升至25%；全省結(jié)直腸腺瘤檢出率提升至25%；全省結(jié)直腸癌早期診斷率提升至20%；全省消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）完整切除率提升至90%；全省ERCP膽總管結(jié)石清除成功率提升至90%；全省非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS)患者進行危險分層的比率提升至86%；全省接受PCI治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS)患者進行危險分層的比率提升至84%；全省三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生比率降低至6%；全省封堵器移位或脫落發(fā)生比率降低至7%；全省起搏器圍術(shù)期抗菌素使用時間合理率提升至85%；全省起搏器患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率降低至1%；全省植入起搏器伴房顫的卒中高?；颊?，出院時抗凝治療率提升至84%；全省時間窗內(nèi)STEMI到院90分鐘內(nèi)行PCI比例提升至75%。強化新技術(shù)、新項目機構(gòu)內(nèi)準入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機制，逐步降低平均急救響應(yīng)時間，逐步提高心臟驟停復(fù)蘇成功率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、急性腦梗死再灌注治療率，全省心臟驟停復(fù)蘇成功率提升至20%；全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至75%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至90%，提升患者救治效果。具備條件醫(yī)療機構(gòu)完成胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心和危重兒童和新生兒救治中心建設(shè)。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，落實好分時段預(yù)約診療和特殊人群就醫(yī)綠色通道，保障就醫(yī)秩序。優(yōu)化門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。推動將日間醫(yī)療納入醫(yī)保，不斷擴大開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)范疇，并進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的708種日間手術(shù)術(shù)式不斷本機構(gòu)擴充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力，逐步提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。2023年底前三級綜合醫(yī)院日間手術(shù)占比達到10%，2025年前達到12.5%。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實手術(shù)分級管理制度，強化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度，準確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理，逐步降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率、圍術(shù)期死亡率。

專項行動之一：手術(shù)質(zhì)量提升行動

通過專項行動，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負性事件發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進一步提升，全省三級醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理并逐步提升隨訪率。重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構(gòu)進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

專項行動之二：“破壁”行動

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，調(diào)查統(tǒng)計本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運行機制。各相關(guān)專業(yè)省級質(zhì)控中心制定年度質(zhì)量目標改進計劃，并針對目標計劃開展相關(guān)培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)，到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%；全省腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評估率提升至100％；全省急性腦梗死患者接受靜脈溶栓率提升至10％；全省靜溶栓的急性腦梗死患者抵達醫(yī)院到給藥時間小于60分鐘的比率提升至68％；全省急性腦梗死患者急診就診25分鐘內(nèi)完成頭顱CT影像學(xué)檢查率提升至85％；全省從抵達醫(yī)院到開始血管內(nèi)治療的時間（DPT）平均降低至90分鐘；全省出院時腦梗死患者抗栓治療率提升至88％；全省出院時合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率提升至55％；全省出院時非心源性腦梗死患者他汀類藥物治療率提升至93％；全省出院時合并高血壓的腦梗死患者降壓治療率提升至63％；全省接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者72小時內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的比例降低至18％；全省腫瘤患者治療前TNM分期評估率提升至68%。

（二）強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

13.嚴格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)癥，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構(gòu)在住院當日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。

15.提升三級查房質(zhì)量。嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；建立醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房制度，有條件醫(yī)療機構(gòu)開展中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方，嚴禁開具商品名處方。醫(yī)療機構(gòu)按藥品配足臨床藥師，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用，逐步提升門診和住院處方審核率以及處方審核合格率，全省門診和住院處方審核率提升至100%，全省處方審核合格率提升至90%。強化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關(guān)注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，逐步提升室間質(zhì)評項目合格率，全省室間質(zhì)評項目不合格率降低至4.1%以內(nèi)，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認的重要作用。進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準確性，逐步提升危急值報告及時率和危急值處置及時率，全省危急值通報率提升至100%，危急值通報及時率提升至100%。

18.加強病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例、門診結(jié)構(gòu)化病例使用比例、病案首頁主要診斷編碼正確率、病例記錄及時性，全省病歷記錄及時性--首次病程8小時完成率提升至70%；全省病歷記錄及時性--入院記錄24小時內(nèi)完成率提升至65%；全省CT/MRI檢查記錄符合率提升至80%；全省惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率提升至80%；全省惡性腫瘤放射治療記錄符合率提升至80%；全省手術(shù)相關(guān)記錄完整率提升至80%。省級病案質(zhì)控中心統(tǒng)計年度入選全國百佳病案入選情況。

專項行動之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動

省病案醫(yī)療質(zhì)量控制中心每年度組織全省范圍內(nèi)教育培、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高，推薦優(yōu)秀病案參加全國百佳病案評選。

19.加強會診管理。進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用，逐步提升營養(yǎng)風(fēng)險篩查率以及早期康復(fù)介入率，全省住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查率提升至20%；全省存在營養(yǎng)風(fēng)險住院患者營養(yǎng)治療率提升至20%；全省腦卒中患者早期康復(fù)介入率提升至15%；全省脊髓損傷患者早期康復(fù)介入率提升至25%；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入率提升至25%。

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，加強重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，強化人員培訓(xùn)，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)進一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。加強醫(yī)療機構(gòu)安防安保安檢設(shè)備設(shè)施建設(shè)，防范院內(nèi)傷害事件。

專項行動之四：患者安全專項行動

醫(yī)療機構(gòu)按照《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕5號）要求，開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優(yōu)化報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。強化人防技防，2023年底醫(yī)療機構(gòu)安防安檢安保設(shè)備設(shè)施全部達標。

22.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，落實護理核心制度，做實責(zé)任制整體護理，夯實基礎(chǔ)護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)。完善護理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進工作，提高護理同質(zhì)化水平。全省身體約束率降低至1.60%；全省跌倒發(fā)生率降低至0.06%；全省跌倒傷害占比降低至50.00%；全省住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率降低至0.01%；全省氣管導(dǎo)管非計劃拔管率降低至0.10‰；全省胃腸管（經(jīng)口鼻）非計劃拔管率降低至0.50‰；全省導(dǎo)尿管非計劃拔管率降低至0.15‰；全省CVC非計劃拔管率降低至0.15‰；全省PICC非計劃拔管率降低至0.15‰；全省導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)發(fā)生率降低至0.20‰；全省CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率降低至0.05‰；全省PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率降低至0.05‰；全省呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)發(fā)生率降低至1.50‰。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機制

23.健全質(zhì)控體系和工作機制。各級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，開展中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)和設(shè)置，強化對質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進一步擴大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。省衛(wèi)生健康委員會負責(zé)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，成立黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室（以下簡稱“省質(zhì)控中心管理辦公室”），設(shè)在黑龍江省衛(wèi)生健康管理服務(wù)評價中心，在省衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下承擔(dān)全省質(zhì)控中心的日常管理工作；各市（地）衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理工作。地（市）級以上衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運行、推進質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作。

24.加強質(zhì)量安全信息公開。建立全省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動各地各醫(yī)療機構(gòu)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術(shù)支撐。

25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

專項行動之五：“織網(wǎng)”行動

對標國家級質(zhì)控中心相關(guān)專業(yè)，到2025年末，調(diào)整設(shè)置完成不少于50個專業(yè)的省級質(zhì)控中心，不少于400個市級質(zhì)控中心，不少于1200個縣級質(zhì)控中心，并建成省、市、縣級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。2023年年底之前，完成第一期省級質(zhì)控中心調(diào)整設(shè)置，對應(yīng)國家級質(zhì)控中心專業(yè)方向設(shè)置不少于35個省級質(zhì)控中心，與國家級質(zhì)控中心對接，同時指導(dǎo)本專業(yè)市、縣級質(zhì)控中心建設(shè)。質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感護理等專業(yè)質(zhì)控中心（組織）實現(xiàn)地市級全覆蓋，并延伸至50%以上縣域。省質(zhì)控中心管理辦公室組織編寫并發(fā)布黑龍江省年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告，各省級質(zhì)控中心編寫本專業(yè)省級年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告，各市（地）、縣（區(qū)）級質(zhì)控中心、各醫(yī)療機構(gòu)為省級質(zhì)控中心提供編寫醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及素材。開展中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)，到2025年末，設(shè)置完成不少于10個專業(yè)的中醫(yī)省級質(zhì)控中心，不少于60個市級中醫(yī)質(zhì)控中心。

26.強化目標導(dǎo)向，優(yōu)化改進工作機制。各級衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區(qū)、本機構(gòu)改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)政策要求。

28.加強中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用、中醫(yī)病歷書寫等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系,建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。制定中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。各級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

四、工作安排

（一）啟動階段（2023年6-7月）

各級衛(wèi)生健康行政部門、各省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，各醫(yī)療機構(gòu)，對照28項具體措施及5項專項行動，制定完善2023-2025年全面提升醫(yī)療質(zhì)量總體目標及年度工作計劃，明確責(zé)任分工，強化目標導(dǎo)向，制定實施方案，部署啟動質(zhì)量提升行動。

（二）實施階段（2023年7月-2025年9月）

各級衛(wèi)生健康行政部門按年度進行行動工作部署和工作總結(jié)。各級衛(wèi)生健康行政部門、各省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，各醫(yī)療機構(gòu)，按照2023-2025年全面提升醫(yī)療質(zhì)量總體目標、年度工作計劃及具體實施方案分別落實工作，加強指導(dǎo)評估，及時解決共性問題。發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。省質(zhì)控中心管理辦公室組織各省級質(zhì)控中心于2023年8月30日前調(diào)查完成“行動效果監(jiān)測指標體系”中9-39項指標全省2022年具體數(shù)值。

（三）總結(jié)階段（2025年9月-12月）

在各市（地）衛(wèi)生健康行政部門總結(jié)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局對全省質(zhì)量安全提升工作進行全面總結(jié)評估，并將總結(jié)評估結(jié)果上報國家衛(wèi)生健康委。同時提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各單位要充分認識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實。各級衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)同志要親自抓，細化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任，推進工作有序開展。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實落細各項工作，強化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。

（二）做好政策協(xié)同。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實落細，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。

（三）強化科學(xué)管理。各級衛(wèi)生健康行政部門、各級醫(yī)療質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外及省內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）加強宣傳引導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門和各級醫(yī)療質(zhì)控中心要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。市（地）級衛(wèi)生健康行政部門推薦，省衛(wèi)生將康委遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與行動的積極性。

（五）建立長效機制。各市（地）級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進一步提升行業(yè)社會認可度，完善政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機制。

黑龍江省行動效果監(jiān)測指標體系