各州、市醫(yī)療保障局，省醫(yī)保中心：
??? 《云南省醫(yī)療保障定點管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）》已經(jīng)2022年第1次局黨組會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
云南省醫(yī)療保障局
2022年1月14日
（此件公開發(fā)布）
云南省醫(yī)療保障定點管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）
第一章? 總則
第一條【政策依據(jù)】? 為加強和規(guī)范全省醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點協(xié)議管理（以下簡稱“定點管理”）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號），結合我省實際，制定本規(guī)程。
第二條【目標原則】? 定點管理應遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，促進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）加強協(xié)議管理，依法依規(guī)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務和良好的就醫(yī)購藥服務。
第三條【職能職責】? 統(tǒng)籌地區(qū)（含統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)）經(jīng)辦機構負責組織開展醫(yī)藥機構定點工作，與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，規(guī)范完善醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，開展醫(yī)保協(xié)議動態(tài)管理。定點醫(yī)藥機構應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，遵守醫(yī)保協(xié)議條款，向參保人員提供就醫(yī)購藥服務。
第四條【經(jīng)辦流程】? 定點管理的經(jīng)辦流程包括定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、違約處理、協(xié)議動態(tài)管理等環(huán)節(jié)。
第五條【適用范圍】? 省、州（市）、縣（市區(qū)）經(jīng)辦機構開展定點管理工作適用本規(guī)程。
第二章? 定點申請
第六條【申請條件】? 滿足國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號醫(yī)療保障定點申請條件的醫(yī)藥機構，按照屬地管理原則，可向經(jīng)營所在地的經(jīng)辦機構申請醫(yī)保定點。
定點后需要增加醫(yī)保支付類別的，申請材料可以簡化，具體需要提供的材料由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際予以明確。醫(yī)保支付類別評估的標準條件由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第七條【條件發(fā)布】? 經(jīng)辦機構應建立醫(yī)藥機構定點申請受理機制，通過醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站發(fā)布申請條件、所需材料、受理時間、受理部門、受理時限等內(nèi)容。
第八條【受理周期】? 醫(yī)藥機構提出定點申請，經(jīng)辦機構應當即時受理。自受理申請材料之日起，限時辦結，包括組織評估和協(xié)議簽訂。
第九條【材料受理】? 經(jīng)辦機構受理醫(yī)藥機構定點申請材料時，對材料齊全的辦理簽收；對資料不全的，應當場或自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構補充。鼓勵支持經(jīng)辦機構積極探索線上受理定點申請。
第十條【材料審核】? 經(jīng)辦機構受理醫(yī)藥機構定點申請材料后，應當及時對申請材料的真實性、完整性開展初審，對申請增加支付類別的醫(yī)藥機構開展違規(guī)性審核，對同城互認或省市互認的定點醫(yī)藥機構開展函詢審核，函詢內(nèi)容主要是違規(guī)情況、履約情況等。
第三章? 組織評估
第十一條【評估組織】? 評估工作由統(tǒng)籌地區(qū)（含統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)）經(jīng)辦機構組織開展。評估工作應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術、法律和財務等專業(yè)人員構成，第三方機構應當具備相關資質(zhì)條件。
第十二條【評估流程】? 評估流程包括現(xiàn)場核查、專業(yè)評估、結果公示等環(huán)節(jié)。
第十三條【現(xiàn)場核查】? 現(xiàn)場核查從評估小組中抽取人員承擔?，F(xiàn)場核查的情形有：
1．醫(yī)療機構首次申報定點的；
2．單體零售藥店首次申請定點的；
3．申請醫(yī)保支付類別與其醫(yī)藥服務能力匹配情況存疑的；
4．協(xié)議期內(nèi)有違反協(xié)議情形的；
5．其他需要開展現(xiàn)場核查的。
現(xiàn)場核查主要查看：
1．醫(yī)藥機構試運營情況；
2．人員配備、執(zhí)業(yè)資質(zhì)和服務項目情況；
3．信息系統(tǒng)技術、接口標準和設備配置情況；
4．核心管理制度搭建情況；
5．其他需要核查的內(nèi)容等。
第十四條【專業(yè)評估】? 專業(yè)評估人員從評估小組中抽取人員承擔成。
（一）評估程序
1．組織學習醫(yī)藥機構定點有關政策規(guī)定和紀律要求；
2．承辦部門匯報醫(yī)藥機構申報定點的基本情況、材料審核情況、違規(guī)審查情況、現(xiàn)場核查情況和需要重點說明的情況等；
3．專業(yè)評估人員圍繞申報對象具備條件和評估內(nèi)容逐一發(fā)表意見，必要時可通過無記名投票或舉手方式表決，如實記錄評估結果，形成會議紀要。
（二）評估內(nèi)容
1．按照國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號規(guī)定的申請定點醫(yī)藥機構條件開展核查；
2．核查醫(yī)藥機構資質(zhì)、等級、能力建設和資源配置等情況與所申請的醫(yī)保支付類別是否相符；
3．核查是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
4．核查法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人是否是替代曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)藥機構被解除醫(yī)保協(xié)議未滿5年的法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人。
5．其他需要評估的相關內(nèi)容。
（三）評估結果
評估結果分為合格、不合格。經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機構名單。對于不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第十五條【結果公示】? 經(jīng)評估合格的，經(jīng)辦機構在3個工作日內(nèi)將會議審定通過的醫(yī)藥機構名單在醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站進行公示。公示期為7個工作日，公示期間接到相關舉報投訴的，經(jīng)辦機構需認真調(diào)查核實，穩(wěn)妥處理。對未審議通過的，應告知其理由，提出整改建議。整改合格的，及時受理。
第四章? 協(xié)議簽訂
第十六條【協(xié)商談判】? 公示期結束后10個工作日內(nèi)，經(jīng)辦機構應通過座談會、見面會等形式，提供與定點醫(yī)藥機構協(xié)商談判的途徑機會，雙方本著平等公平原則，充分表達服務訴求，為修改醫(yī)保協(xié)議提供參考，提高醫(yī)保協(xié)議的實用性、操作性和約束力。
第十七條【協(xié)議學習】? 協(xié)議協(xié)商談判通過協(xié)議條款后，經(jīng)辦機構應組織定點醫(yī)藥機構負責人和有關人員學習理解協(xié)議內(nèi)容，強化法規(guī)意識和履約意識。
第十八條【協(xié)議簽訂】? 在組織學習協(xié)議后，經(jīng)辦機構應及時與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應當由雙方法定代表人或法定代表人授權委托人簽訂。協(xié)議簽訂工作應全程公開透明。未在規(guī)定時限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構，視為自動放棄本次定點申請。
第十九條【協(xié)議備案】? 經(jīng)辦機構應在簽訂工作完成后5個工作日內(nèi)向同級醫(yī)療保障行政部門備案簽訂情況。
第五章? 協(xié)議履行
第二十條【系統(tǒng)開通】? 協(xié)議簽訂完成后，經(jīng)辦機構應在10個工作日內(nèi)完成醫(yī)保支付系統(tǒng)開通。
第二十一條【跟蹤反饋】? 經(jīng)辦機構要跟蹤督導系統(tǒng)開通、系統(tǒng)運行、醫(yī)藥機構履行醫(yī)保服務管理情況，積極推動解決問題。醫(yī)藥機構要積極向經(jīng)辦機構反饋系統(tǒng)開通運行情況及存在的困難問題，積極推進定點工作健康運行。
第二十二條【宣傳培訓】? 經(jīng)辦機構應定期、不定期加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保法規(guī)、管理制度、支付政策、操作流程和服務規(guī)范的宣傳培訓，定點醫(yī)藥機構應強化全員培訓，不斷提升醫(yī)保法規(guī)和醫(yī)保服務意識能力。
第二十三條【強化履約】? 經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構應按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議，認真履行職能職責。經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保醫(yī)療費用和藥品費用。對定點醫(yī)藥機構進行定期和不定期稽查審核。強化績效考核和結果運用。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)保費用，原則上，應當在定點醫(yī)藥機構申報后30個工作日撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。定點醫(yī)藥機構可采取書面、電話、郵件等形式對經(jīng)辦機構履行協(xié)議情況開展評價建議。雙方都應認真聽取、抓好改進、及時反饋，共同提升履約質(zhì)量。對違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議的，按照有關規(guī)定執(zhí)行。
第六章? 違約處理
第二十四條【處理原則】? 定點醫(yī)藥機構違約處理依據(jù)經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構簽訂的醫(yī)保協(xié)議，堅持依法依規(guī)、平等公正、實事求是、適用得當?shù)脑瓌t。
第二十五條【處理種類】? 定點醫(yī)藥機構違約處理方式主要包括約談定點醫(yī)藥機構法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人；暫停或不予撥付費用；不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；要求定點醫(yī)藥機構按照醫(yī)保協(xié)議支付違約金；中止相關責任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；中止或解除服務協(xié)議。
第二十六條【稽核程序】? 經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構開展稽核，按照下達稽核通知書、開展實地稽核、送達稽核結果告知書、被稽核單位反饋意見、經(jīng)辦機構復核反饋意見、送達稽核處理意見書的程序組織實施。
第二十七條【結果效用】? 根據(jù)稽核處理意見書，不涉及中止、解除協(xié)議和關閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等違約處理情形的，由經(jīng)辦機構和被稽核單位按照醫(yī)保協(xié)議限期抓好整改落實。涉及中止、解除協(xié)議、關閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等違約處理情形的，要及時作出處置，確保基金安全。涉及需要提請醫(yī)療保障行政部門行政處罰、移交司法機關等情形的，要按照法律程序組織實施。
第七章? 協(xié)議動態(tài)管理
第二十八條【協(xié)議變更】? 定點醫(yī)藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應當及時書面告知，并在貫標動態(tài)平臺維護。
按規(guī)定及時向經(jīng)辦機構申請變更，經(jīng)辦機構應當及時辦理，辦理時限不超過7個工作日。未按規(guī)定向經(jīng)辦機構申請變更或經(jīng)辦機構辦理不及時所產(chǎn)生的醫(yī)保資金結算、撥付等問題，按照醫(yī)保協(xié)議約定處理。
第二十九條【協(xié)議續(xù)簽】? 協(xié)議續(xù)簽由經(jīng)辦機構組織。按照不留空擋期原則，醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽工作原則上1年組織1次，一般為每年12月開展，也可在醫(yī)保協(xié)議期滿前1個月組織。對于績效考核結果好或近3年內(nèi)績效考核結果連續(xù)合格的定點醫(yī)藥機構，可以采取固定協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結合的方式，簡化續(xù)簽手續(xù)。
第三十條【協(xié)議中止】? 醫(yī)保協(xié)議中止包括定點醫(yī)藥機構申請中止和經(jīng)辦機構按規(guī)定主動中止，公立醫(yī)療機構不得主動提出中止醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)藥機構中止申請或作出中止處理之日中止醫(yī)保協(xié)議，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)，中止基金結算。
第三十一條【協(xié)議解除】? 醫(yī)保協(xié)議解除包括定點醫(yī)藥機構申請解除和經(jīng)辦機構按規(guī)定主動解除，公立醫(yī)療機構不得主動提出解除醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機構收到定點醫(yī)藥機構解除申請或作出解除處理之日解除醫(yī)保協(xié)議，關停醫(yī)保支付系統(tǒng)。醫(yī)保協(xié)議解除情況及時向醫(yī)療保障行政部門備案。
第三十二條【系統(tǒng)關?！? 對未續(xù)簽的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構應當于醫(yī)保協(xié)議期滿之日，按程序關停醫(yī)保支付系統(tǒng)。
第八章? 附則
第三十三條【細則制定】? 州（市）、縣（市區(qū)）各經(jīng)辦機構可結合本地實際，制定實施細則。?
第三十四條【解釋生效】? 本規(guī)程由云南省醫(yī)療保險基金管理中心負責解釋，自2022年3月1日起施行。