各縣、區(qū)醫(yī)療保障局,各醫(yī)保定點醫(yī)療機構：
根據(jù)群眾舉報，我局于2020年4月21日至24日，組織核查組，對欽州福祿壽醫(yī)護院2019年1月取得醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議以來執(zhí)行醫(yī)保政策情況和醫(yī)保管理情況進行檢查，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問院方管理人員和有關醫(yī)務人員、走訪和電話查訪參保住院病人等方式進行核驗，發(fā)現(xiàn)該院存在如下問題：
一、誘導輕癥參保人員住院。該院用承諾免費派車接送入院，免收或少收住院費用，以及上門對老人體檢時有意夸大病情，挑起老人治病意念等方式，誘導參保老人到該院住院。
二、套項目收取“深部熱療”費用。該院使用“紅外輻照治療裝置”對病人進行物理治療，應該按理療“紅外線治療”項目收費（6.7元/次），卻違規(guī)套用放射項目“深部熱療”（152元/次）收費，共計2626次，違規(guī)金額399152元。
三、虛記收取DR膠片費用。該院在對病人進行DR放射檢查后，并沒有打印DR膠片，卻虛記收取膠片費用1578張，金額41003.2元。
四、套用靜脈穿刺置管術項目收費。該院在對病人進行留置針輸液時，沒有真正實施靜脈穿刺置管術，應該收取的是輸液費，卻違規(guī)套收靜脈穿刺置管術項目費用，共計514次，涉及金額6836.2元，
五、虛記收取動靜脈置管護理費用。該院在留置針輸液過程中，沒有實施靜脈穿刺置管術，相應的不能收取動靜脈置管護理費，卻違規(guī)虛記收取3192次，金額5745.6元。
六、住院管理不規(guī)范。一是不向病人提供每日住院費用清單及醫(yī)保結算單，病人對住院費用一無所知；二是中醫(yī)外治或物理治療沒有病人確認簽字；三是病人現(xiàn)金交納的住院押金和住院個人自付費用均沒有向病人出具正式票據(jù)。
七、醫(yī)護院管理差。該院管理比較混亂，只有法定代表人負責管理工作，沒有正式任命院長、副院長等管理崗位人員，沒有專職財務人員，對醫(yī)保管理工作不重視，沒有指定人員負責醫(yī)保工作，沒有建立有醫(yī)保管理規(guī)章制度。
欽州福祿壽醫(yī)護院上述行為，違反了醫(yī)?；鹣嚓P管理規(guī)定，違反了定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，是嚴重的違規(guī)套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，嚴重危害醫(yī)?；鸢踩瑩p害廣大參保人員的合法權益。根據(jù)基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)和醫(yī)療服務協(xié)議有關規(guī)定，我局將該院違規(guī)問題移交欽南區(qū)醫(yī)保局處理。欽南區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心近日對該院醫(yī)保違規(guī)行為作出終止欽州福祿壽醫(yī)護院定點服務協(xié)議，并向社會公布，自終止定點服務協(xié)議之日起，2年內不得申請定點醫(yī)療機構服務協(xié)議和拒付醫(yī)保違規(guī)費用388357.8元的處理。
為了切實落實監(jiān)管職責，進一步規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，管好、用好醫(yī)保基金，確保我市基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)健康發(fā)展，現(xiàn)就進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出以下要求：
一、各縣、區(qū)醫(yī)保部門要忠實履行監(jiān)管職責，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)保基金安全。要堅持問題導向，認真排查本轄區(qū)定點醫(yī)療機構是否存在類似欽州福祿壽醫(yī)護院的違規(guī)行為，舉一反三，及時查處或整改存在問題。
二、全市各定點醫(yī)療機構從中汲取教訓，引以為戒，要充分認識醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的“治病錢”、“救命錢”，必須依法依規(guī)依政策使用，任何人不得欺詐騙取，欺詐騙保必將受到嚴肅處理。要自覺遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議，加強醫(yī)保管理力度，采取有效措施切實加強規(guī)范醫(yī)療服務行為力度。各定點醫(yī)療機構必須堅持基本醫(yī)療保險保基本醫(yī)療的原則，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，自覺加強內部管理，重視規(guī)范醫(yī)保服務工作，嚴格按照服務協(xié)議為參?；颊咦龊冕t(yī)療服務工作。
三、進一步暢通舉報、投訴渠道，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。鼓勵廣大人民群眾和社會各界積極向醫(yī)保部門舉報欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法犯罪線索，積極與危害醫(yī)?；鸢踩袨樽鞫窢帲膮f(xié)力維護醫(yī)?；鸢踩?。
????????????? 欽州市醫(yī)療保障局
2020年7月10日