各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、財政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心：
??? 現(xiàn)將《貴港市緊密型縣域共體醫(yī)?？傤~付費改革實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請結合實際，認真遵照執(zhí)行。
貴港市醫(yī)療保障局 貴港市財政局
貴港市人力資源和社會保障局? 貴港市衛(wèi)生健康委員會
2022年12月29日
附件：
貴港市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費改革實施方案（試行）
為進一步推進醫(yī)保支付方式改革，完善緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱醫(yī)共體）醫(yī)保支付機制，促進分級診療和基層醫(yī)療機構的協(xié)調發(fā)展，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕53號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2022〕79號）、《自治區(qū)疾病診斷相關分組付費改革工作組辦公室關于印發(fā)廣西DRG付費方式改革三年行動計劃實施方案的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號）、《自治區(qū)醫(yī)保局關于開展緊密型縣域醫(yī)共體付費改革試點的通知》和《貴港市人民政府辦公室關于印發(fā)貴港市進一步加強醫(yī)療聯(lián)合體建設工作若干措施的通知》（政辦發(fā)〔2019〕31?號）等文件精神，結合貴港市實際，制定本方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，堅持“以人民為中心”理念，深入推進醫(yī)保支付方式改革，實施多元復合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支付制度和利益調控機制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務行為、調節(jié)資源配置中的經(jīng)濟杠桿作用，促進醫(yī)共體供給側結構性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進，推動醫(yī)防融合，實現(xiàn)醫(yī)療服務從以治療為中心向以健康為中心轉變，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構“健康和基金”的雙守門人作用，確保醫(yī)?；鸢踩?、可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，在市級統(tǒng)籌和基金總額預算管理的基礎上，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~付費，加強監(jiān)督考核，結余留用，合理超支分擔，促進區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。
健全機制。發(fā)揮醫(yī)保支付的引導作用，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用不合理增長的調控機制，促進共體管理創(chuàng)新。
優(yōu)化結構。促進醫(yī)療資源下沉，助推分級診療實施，不斷優(yōu)化（區(qū)）域內醫(yī)?；鹬С鼋Y構，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
三、工作目標????
將醫(yī)共體建設作為推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等聯(lián)動改革的綜合平臺，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。通過建立健全上下貫通的考核和激勵機制，發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用，促使縣（區(qū)）域內醫(yī)療資源得到有效整合，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力得到有效提升，政策宣傳、健康教育、慢性病管理等健康促進工作有效運行，引導分級診療落到實處，實現(xiàn)常見病、多發(fā)病在縣（區(qū)）域內就診，醫(yī)療費用合理可控，群眾就醫(yī)負擔進一步減輕，不斷提高參保群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。
四、實施范圍
實現(xiàn)人事、財務、資產(chǎn)、業(yè)務、藥品、績效考核等管理制度“六統(tǒng)一”的醫(yī)共體實施醫(yī)?？傤~付費管理。醫(yī)?？傤~付費是指在市級統(tǒng)籌基礎上，將縣（區(qū)）域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度內發(fā)生的應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用實行打包付費，包括在縣（區(qū)）域內外發(fā)生的門診[包括門（急）診、門診特殊慢性病、處方外延藥店購藥等，下同]和住院（包括急診留觀、家庭病床等，下同）醫(yī)療費用、集中帶量采購藥品耗材結余留用資金以及家庭醫(yī)生簽約服務費等。
縣（區(qū)）域內有多個醫(yī)共體的，原則上以醫(yī)共體所覆蓋的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單元進行醫(yī)保總額付費。鼓勵支持醫(yī)保定點社會辦非營利性醫(yī)療機構參與醫(yī)共體建設，對參與醫(yī)共體建設的醫(yī)保定點社會辦非營利性醫(yī)療機構，實行與公立醫(yī)療機構相同的付費管理。
五、實施內容
（一）總額預算管理
堅持市級統(tǒng)籌和醫(yī)?；鹂傤~預算管理，以縣（區(qū)）域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支結余及其在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出中的占比等情況為基礎，扣減大病保險資金、市級統(tǒng)籌風險調節(jié)金等費用支出后，綜合考慮醫(yī)療服務量和醫(yī)療費用支出變化等情況，合理分配醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費預算，其中門診醫(yī)保預算額度逐年提高。
醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預算=縣（區(qū)）域內外門診和住院醫(yī)?；痤A算+家庭醫(yī)生簽約服務費+其他醫(yī)保支出如集中帶量采購藥品耗材醫(yī)保資金預算等。
（二）激勵約束機制
健全醫(yī)?；稹敖Y余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，發(fā)揮醫(yī)共體對縣（區(qū)）域內外診療結構和醫(yī)療費用結構的調節(jié)作用，引導分級診療。根據(jù)醫(yī)共體年度考核和醫(yī)療費用年度清算實際情況，確定結余留用資金或合理分擔的費用。結余留用資金原則上不得超過醫(yī)共體內應支付醫(yī)保費用的20%，具體考核方案由醫(yī)保部門另行制定。
預算年度內，因醫(yī)共體成員單位服務范圍發(fā)生重大變化或暴發(fā)性疾病等因素，導致超出醫(yī)保基金預算總額的，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)轄區(qū)醫(yī)保部門初審后，提交市級醫(yī)保部門審議予以合理分擔。
醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構負責制定醫(yī)保資金結余分配方案，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構報備。年度清算后共體內結余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務性收入，按照國家和自治區(qū)“兩個允許”等相關政策執(zhí)行用于人員獎勵等。
（三）考核管理
建立醫(yī)共體以結果為導向的績效考核機制，將醫(yī)療服務能力水平、醫(yī)療費用增長控制情況、個人費用負擔水平、慢性病健康管理與健康促進、改革協(xié)同推進等作為考核內容，科學合理設置信息系統(tǒng)一體化管理、年住院率、醫(yī)療總費用增長率、縣（區(qū)）域參保人員年均個人負擔情況、高血壓、糖尿病等慢性病住院率、落實集中帶量采購中選產(chǎn)品采購和使用情況、基層醫(yī)?；鸱峙湔急鹊瓤己酥笜?。同時，對考核指標實行動態(tài)調整，由醫(yī)保部門結合縣（區(qū)）域就診情況適時調整?？己私Y果作為當年總額付費年度清算以及結余留用資金返還比例的主要依據(jù)。
（四）基金撥付管理
1.年初預付。醫(yī)保經(jīng)辦機構于每年1月給醫(yī)共體預付2個月上年度醫(yī)?；鹪戮Ц顿M用，以減輕定點醫(yī)療機構資金墊付壓力，預付費用在次年1月重新核定，差額補退。
2.月度結算。醫(yī)共體內門診和住院醫(yī)保費用按月結算統(tǒng)一撥付給醫(yī)共體牽頭單位，其中門診費用據(jù)實結算；住院費用按照DRG付費有關結算管理規(guī)定執(zhí)行。
3.年度清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)共體年度考核結果進行清算。
醫(yī)共體內基金總額=醫(yī)共體總額預算—縣（區(qū)）域外定點醫(yī)藥機構產(chǎn)生的醫(yī)保應支付費用—縣（區(qū)）域內非醫(yī)共體成員單位產(chǎn)生的醫(yī)保應支付費用。
醫(yī)共體內應支付醫(yī)保費用=門診醫(yī)保支付費用+住院醫(yī)保支付費用+醫(yī)共體內簽約家庭醫(yī)生服務費+醫(yī)共體內其他應支付醫(yī)保費用—其他應從醫(yī)?；鹂鄢馁M用。其他應支付醫(yī)保費用包括集中帶量采購藥品耗材結余留用資金等費用；其他應從醫(yī)?；鹂鄢馁M用包括年度協(xié)議考核應扣除的質量保證金和集采藥品耗材結余留用考核應扣減資金等費用。其中，住院醫(yī)保支付費用=DRG醫(yī)保結算清算費用+非DRG醫(yī)保結算費用。
醫(yī)共體內清算應結余留用資金=（醫(yī)共體內基金總額—醫(yī)共體內應支付醫(yī)保費用）×結余留用返回比例。結余留用返還比例依據(jù)醫(yī)共體付費年度考核方案執(zhí)行。醫(yī)共體內應支付醫(yī)保費用大于醫(yī)共體內基金總額的，超出部分年終清算時不予支付。
為了保證醫(yī)療服務質量同時不增加群眾個人負擔，縣（區(qū)）域參保人員在醫(yī)共體內就醫(yī)產(chǎn)生的年度醫(yī)療總費用中自費項目費用占比原則上不得超過10%，超出的部分費用納入“其他應從醫(yī)保基金扣除的費用”進行清算。醫(yī)共體內所有參保人員就醫(yī)費用原則上要經(jīng)醫(yī)保信息平臺進行結算，未經(jīng)醫(yī)保信息平臺結算的費用視同自費項目進行處理。
原則上醫(yī)共體牽頭單位在醫(yī)保資金到位后10個工作日內及時撥付醫(yī)保基金給各成員單位，具體的醫(yī)保資金分配方案由醫(yī)共體牽頭單位協(xié)商各成員單位制定，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構報備。
（五）雙向轉診制度
參保人在醫(yī)共體內上下轉診住院，視同一次住院，參保人只支付一次起付標準費用，即上轉病人只需支付住院起付線差額部分費用，下轉病人不再支付同一診斷疾病住院起付線費用。醫(yī)共體內下級醫(yī)療機構的住院病人，因下級醫(yī)療機構尚未實際開展相關檢查、化驗、治療項目而到上級醫(yī)療機構檢查、化驗、治療的，應按下級醫(yī)療機構的收費標準收費，并將相關醫(yī)療費用計入本次住院醫(yī)療費用，執(zhí)行下級醫(yī)療機構的醫(yī)療費用報銷比例。
（六）信息技術支持
醫(yī)共體各成員單位在信息互聯(lián)互通的基礎上，推進信息系統(tǒng)一體化建設，實現(xiàn)醫(yī)共體內各成員單位的就診信息、病案信息、醫(yī)保結算清單、家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)保付費結算、醫(yī)共體指標監(jiān)測、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等信息的動態(tài)管理、實時更新數(shù)據(jù)，為醫(yī)共體健康發(fā)展、醫(yī)保付費結算管理、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管等奠定技術基礎。通過信息系統(tǒng)一體化建設，實現(xiàn)對各成員單位的科室化標準化管理、雙向轉診醫(yī)保結算、家庭醫(yī)生簽約服務費線上結算等智能化服務，推進分級診療。
（七）監(jiān)督管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構要充分運用大數(shù)據(jù)技術、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對醫(yī)共體醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，針對可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務不足、服務質量下降、推諉病人、轉移醫(yī)療費用、分解住院等損害參保人員利益的行為進行嚴格監(jiān)管，并納入醫(yī)保服務協(xié)議內容，強化醫(yī)保服務協(xié)議管理。
衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構臨床路徑監(jiān)督管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)保支付方式改革。適時開展醫(yī)療服務質量與績效評價等工作，促進醫(yī)療機構自身服務能力水平和醫(yī)療質量的提升，切實維護人民群眾健康權益。
醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構代表所有醫(yī)共體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂一個醫(yī)保定點服務協(xié)議，增進醫(yī)共體內部聯(lián)系，形成一個利益共同體，引導醫(yī)共體健康發(fā)展。同時，醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構要認真履行和落實對成員單位“統(tǒng)一醫(yī)保基金管理”責任，制定完善內部管理機制以及醫(yī)保基金安全內控約束制度，定期開展醫(yī)?；饍瓤貦z查；嚴格執(zhí)行一張發(fā)票制管理，嚴禁在患者住院期間開具其它結算票據(jù)以及分解住院，不得在住院期間引導患者門診治療或院外購藥等。醫(yī)共體內成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機構承擔主要責任。
六、實施步驟
結合本地實際，采取先行試點和分批實施相結合方式推進我市醫(yī)共體付費改革。前期由覃塘區(qū)緊密型醫(yī)共體先期試點，待形成可復制推廣經(jīng)驗且其他醫(yī)共體付費改革條件成熟后，由該醫(yī)共體提出申請，經(jīng)醫(yī)保部門商其他部門審議后參照執(zhí)行。
七、保障措施
（一）落實主體責任。
醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)共體總額付費改革工作，公平公正做好各醫(yī)共體付費改革總額預算。充分利用大數(shù)據(jù)技術進行重點分析監(jiān)測，加強對醫(yī)共體的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?。完善醫(yī)共體總額付費考核管理辦法，根據(jù)考核結果及時撥付醫(yī)保資金，并做好相關醫(yī)保協(xié)議管理工作。
衛(wèi)生健康部門要牽頭做好醫(yī)共體建設的推進工作，“六統(tǒng)一”的認定需要相關職能部門確認。同時加快推進分級診療制度建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力水平，做好家庭醫(yī)生簽約服務工作，促進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，將縣（區(qū)）域內常見病、慢性病患者引導到基層就診；規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)療機構臨床路徑治療符合率；引導督促醫(yī)共體完善內部績效考核和薪酬分配機制，使外部基金打包轉化為醫(yī)共體內部利益趨同，促進醫(yī)共體內部完善內控約束、績效管理制度，形成相互監(jiān)督、和諧共存的利益醫(yī)共體。
財政部門要加強醫(yī)保基金管理，按照有關規(guī)定做好醫(yī)保基金的審核撥付；做好醫(yī)共體建設資金分配工作，支持醫(yī)共體一體化信息系統(tǒng)建設。
人社部門要持續(xù)推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，統(tǒng)籌平衡縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員績效工資水平，鼓勵和支持基層留住人才。
醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構要完善內部績效管理考核和薪酬分配制度，形成一個良性循環(huán)的利益共同體；實現(xiàn)醫(yī)共體信息系統(tǒng)一體化建設，與其他成員單位有效形成科室化、信息化管理建設，推進雙向轉診的分級診療制度落地；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構及時做好月度撥付和年度清算線上撥付的系統(tǒng)改造；主動做好健康宣教、慢性病管理等健康促進工作，實現(xiàn)縣（區(qū)）域內參保人員不得病、少得病、晚得病。
（二）加強宣傳指導。堅持正確的輿論導向，不斷加強醫(yī)共體醫(yī)保政策宣傳引導和醫(yī)保業(yè)務培訓，確保醫(yī)共體縣（區(qū)）域內參保人員知曉醫(yī)保政策，醫(yī)務人員熟悉各項醫(yī)保業(yè)務流程。積極營造改革氣氛，充分調動基層醫(yī)護人員、村醫(yī)參與醫(yī)共體改革的積極性、主動性，形成工作合力，確保改革順利推進。
（三）及時總結推廣經(jīng)驗。充分發(fā)揮新聞媒體作用，以群眾需求為出發(fā)點做好政策解讀，以群眾獲得感為切入點及時宣傳建設成效。及時總結推廣醫(yī)共體改革經(jīng)驗，發(fā)揮典型示范作用，提升醫(yī)共體建設整體成效。