各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局：
根據(jù)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂）》（自府發(fā)〔2018〕17號(hào)）精神，現(xiàn)將《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
第一章? 總則
第一條? 為保障我市參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂）》（自府發(fā)〔2018〕17號(hào)），制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診維持治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條? 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保職工）所患疾病符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍的，可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病資格認(rèn)定，享受門診特殊疾病待遇。
第四條? 門診特殊疾病的認(rèn)定和治療遵循以下原則：
（一）?；?、保大?。?
（二）客觀真實(shí)、科學(xué)規(guī)范、合理有效；
（三）保障水平與基金收支平衡相適應(yīng)。
第二章? 病種范圍
第五條? 下列疾病納入門診特殊疾?。?zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件）管理：
（一）A類（31種）
慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。燥L(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。?，高血壓Ⅱ期及以上，腦血管意外后遺癥，心臟換瓣術(shù)后及心臟起搏器手術(shù)后，糖尿?。ò橛胁l(fā)癥），甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，癲癇，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，重度抑郁發(fā)作，強(qiáng)迫性障礙，器質(zhì)性精神障礙，焦慮障礙，痛風(fēng)，慢性前列腺增生癥，惡性腫瘤的治療，帕金森氏綜合癥，精神分裂癥，分裂情感障礙，偏執(zhí)性精神病，雙相情感障礙，癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯，慢性腎功能衰竭（非透析期），肝硬化（失代償期），肺結(jié)核，肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血病，慢性白細(xì)胞性血液病。
（二）B類（6種）
惡性腫瘤放化療，血友病，地中海貧血，慢性腎功能衰竭透析治療，病毒性肝炎丙型慢性疾病，耐多藥肺結(jié)核。
第三章? 認(rèn)定管理
第六條? 參保職工每月1—5日可向市內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定。其中，肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療、惡性腫瘤的治療、惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、慢性白細(xì)胞性血液病、慢性腎功能衰竭實(shí)行即時(shí)辦理。特殊病種認(rèn)定所需費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。
第七條? 參保職工向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血病，慢性白細(xì)胞性血液病和B類門診特殊疾病資格認(rèn)定，向二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)其余門診特殊疾病資格認(rèn)定。具體認(rèn)定流程、所需資料由市醫(yī)療保障事務(wù)中心另行公布。
第八條? 對(duì)符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，從認(rèn)定的次月起享受門診特殊疾病待遇。
第九條? 肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、病毒性肝炎丙型慢性疾病每次認(rèn)定符合病種享受時(shí)限分別為24個(gè)月、22個(gè)月、12個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)認(rèn)定，符合條件才能繼續(xù)享受待遇。
第十條? 市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認(rèn)定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認(rèn)定需重新備案，按備案后的待遇執(zhí)行。
第十一條? 參保職工申請(qǐng)認(rèn)定多個(gè)門診特殊疾病的，A類門診特殊疾病報(bào)銷限額不累加享受。
第四章 待遇保障
第十二條? 參保職工在一個(gè)自然年度發(fā)生的A類門診特殊疾病符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，年度支付限額為1300元。
第十三條? 肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血病，慢性白細(xì)胞性血液病和B類門診特殊疾病依據(jù)治療方案、且符合門診特殊疾病藥品報(bào)銷范圍和病種診療規(guī)范的門診費(fèi)用，按住院費(fèi)用報(bào)銷，一個(gè)年度內(nèi)患者只承擔(dān)一次住院起付線，具體報(bào)銷比例按照《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（修訂）》（自府發(fā)〔2018〕17號(hào)）執(zhí)行。其中，治療耐多藥肺結(jié)核的參保職工在療程內(nèi)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按80%報(bào)銷，每月限額報(bào)銷976元，限額報(bào)銷22個(gè)月，療程內(nèi)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為21472元；肝、腎移植術(shù)后治療起付線和報(bào)銷比例繼續(xù)按《自貢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于做好肝、腎移植病人醫(yī)療管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（自勞社發(fā)〔2010〕45號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
第十四條? 新申報(bào)者資格認(rèn)定后當(dāng)年發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用，最高報(bào)銷限額不超過(guò)年度支付限額除以12乘以當(dāng)年應(yīng)享受月數(shù)。
第十五條? 一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過(guò)本年度最高支付限額。B類門診特殊疾病經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。年度支付限額每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零。
第十六條? 參保職工有下列情形之一，不予報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：
（一）未通過(guò)申報(bào)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；
（二）未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；
（三）未在認(rèn)定病種報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)藥費(fèi)用。
第十七條? 下列情況不享受門診特殊疾病待遇：
（一）在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受等待期內(nèi)的；
（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；
（三）死亡的。
第五章 就醫(yī)管理
第十八條? A類門診特殊疾病的參保職工可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。B類門診特殊疾病實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)生、定治療方案等管理，具體管理辦法由市醫(yī)療保障事務(wù)中心另行制定。
第十九條? 門診特殊疾病藥品報(bào)銷范圍由市醫(yī)療保障事務(wù)中心根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》研究提出方案，報(bào)市醫(yī)療保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》以及相應(yīng)的病種臨床診療規(guī)范的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診特殊疾病報(bào)銷范圍。
第二十條 參保職工在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用，屬于參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保職工在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，先由本人墊付，再持有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第二十一條? 各級(jí)醫(yī)保部門要依法履行監(jiān)管職責(zé)，并會(huì)同相關(guān)部門依法查處門診特殊疾病管理中的違紀(jì)違規(guī)行為；將職工門診特殊疾病檢查、資格認(rèn)定、治療的監(jiān)管等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容，并嚴(yán)格履行協(xié)議條款，確保認(rèn)定、治療規(guī)范。市醫(yī)療保障事務(wù)中心要加強(qiáng)對(duì)縣（區(qū)）醫(yī)療保障事務(wù)中心開(kāi)展居民門診特殊疾病認(rèn)定管理、履行監(jiān)管職責(zé)等情況的指導(dǎo)、督促、檢查，確保履職到位。
第二十二條? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為參保職工提供門診特殊疾病醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)認(rèn)定的門診特殊疾病病種、合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不串換藥品。承擔(dān)門診特殊疾病鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分利用病人已做的有關(guān)檢查、治療的有效資料，在進(jìn)行門診特殊疾病鑒定時(shí)要客觀、公正、實(shí)事求是，對(duì)有效治愈的應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)減少。若定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，一經(jīng)查實(shí)，暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并按規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。
第六章? 附則
第二十三條? 本辦法從2020年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。