各街道辦事處，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：
?? 按照《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴厲打擊欺詐騙保行為的通知》（渝府辦發(fā)〔2019〕70號）要求，經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)就進一步加強全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴厲打擊欺詐騙保行為有關(guān)工作通知如下：
一、高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管
醫(yī)療保障基金是人民群眾的救命錢，是醫(yī)療保障事業(yè)的生命線。加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，是貫徹落實習近平總書記視察重慶重要講話精神的具體舉措，是確保中國特色醫(yī)療保障制度平穩(wěn)運行、有效維護醫(yī)療保障基金安全的重要保障，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，是應對當前日益嚴峻的欺詐騙保形勢、維護人民群眾切身利益的迫切需要，全區(qū)各級各部門要提高認識、壓實責任、強化監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金安全可控。
二、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為
（一）突出打擊重點。要針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點、分類打擊、對應施策。
對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點。對二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、過度醫(yī)療、空床住院、過度輔助檢查、降低入院標準、不合理使用耗材、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、串換診療項目、降低入院標準、違反物價規(guī)定收費、不合理使用耗材和掛床住院等行為；對社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人住院，降低入院標準、違反物價規(guī)定收費、不合理使用耗材、過度輔助檢查、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。
對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、串換藥品、虛增數(shù)量、違反物價規(guī)定收費、違規(guī)套現(xiàn)、誘導參保人購買化妝品、生活用品等行為。
對參保人，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
對扶貧領域的欺詐騙保行為，重點打擊定點醫(yī)療機構(gòu)采取減免自付費用、提高報銷比例、降低入院標準、免費接送、免費拿藥等方式，誘導農(nóng)村貧困人員、虛構(gòu)醫(yī)療，套取醫(yī)療保障基金等行為。
（二）集中開展專項整治。集中整治工作由區(qū)醫(yī)保局牽頭，各相關(guān)部門要整合資源、集中力量，創(chuàng)新工作方式，通過行政監(jiān)管和協(xié)議管理、日常監(jiān)督與專項檢查、智能監(jiān)控與現(xiàn)場抽查、內(nèi)部監(jiān)督檢查全覆蓋。2019年8－10月，全區(qū)集中開展一次打擊欺詐騙保行為專項整治行動。區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)市場監(jiān)管局等部門根據(jù)2019年醫(yī)療保障工作重點任務，結(jié)合實際，進一步細化措施，做到對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)日常檢查全覆蓋。專項整治監(jiān)督檢查工作在2019年9月底完成，對檢驗檢查和門診特病的現(xiàn)場檢查率分別不低于50%和20%。10月15日前，區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局要將專項整治情況報區(qū)醫(yī)保局，區(qū)醫(yī)保局于10月底前將全區(qū)專項整治情況匯總報送區(qū)政府和市醫(yī)保局。
（三）從嚴從重查處。對定點醫(yī)藥機構(gòu)，根據(jù)具體情形，依法依規(guī)采取收回違規(guī)費用、處罰違約金、限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施；對涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機構(gòu)應提請行政部門處理或由行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責任；對失信的單位和從業(yè)人員，納入誠信“黑名單”。對參保人違規(guī)使用醫(yī)療保險個人賬戶資金的，發(fā)現(xiàn)一次暫停其通過社會保障卡在定點藥店結(jié)算3個月。對違法的按規(guī)定移送司法機關(guān)處理。
三、切實落實醫(yī)療保障基金監(jiān)管責任
（一）精心組織實施。各有關(guān)部門和單位要將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當。要認真貫徹落實2019年全區(qū)醫(yī)療保障工作暨基金監(jiān)管會議精神，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進、務求實效。要加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力建設，確保有機構(gòu)、有職責、有隊伍。
（二）強化責任。區(qū)醫(yī)保局要牽頭做好打擊欺詐騙保各項工作。區(qū)發(fā)展改革委負責對醫(yī)療保障領域涉騙行為納入國家信用管理體系。區(qū)公安局負責對騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪案件進行偵辦。區(qū)財政局負責對醫(yī)療保障基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。區(qū)衛(wèi)生健康委負責對醫(yī)療機構(gòu)進行行業(yè)監(jiān)管，對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療規(guī)范等行為進行查處。區(qū)審計局負責對醫(yī)療保障基金使用情況進行審計監(jiān)督。區(qū)市場監(jiān)管局負責對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查和藥品市場的監(jiān)管，嚴格藥品經(jīng)營準入條件，規(guī)范藥品購銷行為。各街道辦事處，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要按照要求做好轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的宣傳教育、監(jiān)督管理工作，配合相關(guān)部門開展檢查處理。區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)市場監(jiān)管局要建立工作聯(lián)動和信息共享機制，對嚴重違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，要組建聯(lián)合工作組進行調(diào)查處理。各相關(guān)部門要密切配合，區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局每月將查處的違法違規(guī)情況統(tǒng)計表報送區(qū)醫(yī)保局匯總后報區(qū)政府和市醫(yī)保局。要探索通過政府購買服務方式，積極引入第三方力量，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。要強化社會監(jiān)督，實施好舉報獎勵制度，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為。
（三）強化督導問責。要加大對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的督導。對醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)給予相應處理。
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重慶市武隆區(qū)人民政府辦公室
2019年9月19日 ?
（此件公開發(fā)布）