??? 為進一步加強我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，維護參保人醫(yī)療保障權(quán)益，提高醫(yī)藥服務(wù)管理水平，我局研究起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在8月20日前來信來函提出意見。
??? 電子郵箱：SWYLBZDY@163.com
??? 通信地址：汕尾市城區(qū)政和路計劃生育服務(wù)中心大樓502室，待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科，郵政編碼：516600
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汕尾市醫(yī)療保障局
2019年8月6日
汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程
（征求意見稿）?
第一章?總??則
第一條??為規(guī)范基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作，根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號)、《汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》（汕醫(yī)保發(fā)〔2019〕??號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)程。
第二條??本規(guī)程所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）是定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的統(tǒng)稱。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議）是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及違約處理等辦法的專門合約。
第三條??經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)和協(xié)議管理過程中要按照公平公開、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求，遵循供需平衡、擇優(yōu)選擇、鼓勵競爭、動態(tài)管理的原則。
第四條??經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂和履行協(xié)議情況應(yīng)接受行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，探索創(chuàng)新監(jiān)督方式和拓展監(jiān)督渠道。
第二章??準(zhǔn)入條件
第五條??申請定點醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：
（一）經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，持有有效《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證書》等相關(guān)證件，且開設(shè)的醫(yī)療服務(wù)項目和衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的項目一致。
（二）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，符合本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)布局要求，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
（三）符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的床位、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技設(shè)備等，醫(yī)務(wù)和醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格并在該醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)正式運營3個月以上。
（四）近一年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)療價格等行政部門行政處罰。
（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，執(zhí)業(yè)場所使用權(quán)剩余有效期限2年以上。
（六）按照醫(yī)療保險實時結(jié)算及監(jiān)管要求，建立健全的醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)，符合基本醫(yī)療保險社保信息系統(tǒng)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)各項接口要求；制定與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相適應(yīng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范；配備專職醫(yī)療保險信息化管理人員。
（七）醫(yī)療機構(gòu)工作人員具備相應(yīng)的從業(yè)資質(zhì)。
（八）按規(guī)定足額繳納社會保險費。
第六條??申請定點零售藥店必須具備以下條件：
（一）符合市場監(jiān)管行政部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，持有《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》，正式運營3個月以上。
（二）近一年內(nèi)未受到有關(guān)部門行政處罰。
（三）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，使用面積在60平方米（含）以，使用權(quán)剩余有效期限2 年以上。
（四）配備執(zhí)業(yè)藥師1名及以上，其它專業(yè)人員具備相應(yīng)的從業(yè)資質(zhì)。
（五）經(jīng)營基本醫(yī)療藥品數(shù)量：西藥（國藥準(zhǔn)字H類）和中成藥（國藥準(zhǔn)字Z類）500種以上，如有銷售中藥飲片的，品種在200種以上；經(jīng)營基本醫(yī)療目錄內(nèi)的藥品品種占店內(nèi)銷售藥品總量的60%以上（含中藥飲片）；藥店經(jīng)營場所內(nèi)不能銷售和陳列生活用品、食品、化妝品?(包括以贈品形式擺放）。
（六）有規(guī)范的藥品質(zhì)量保證制度、健全的藥品質(zhì)量保障設(shè)施；配備與基本醫(yī)療保險管理相配套的計算機系統(tǒng)相關(guān)硬件、軟件及相關(guān)社保管理人員，具備與社保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件。
（七）從業(yè)人員應(yīng)在職在崗，不得掛名或在其他單位兼職（以執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)證書、注冊證書及參保情況為準(zhǔn)）。
（八）按規(guī)定足額繳納社會保險費。
第七條??有涉嫌違法違規(guī)的行為正在接受調(diào)查處理和違反醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定的醫(yī)藥機構(gòu)，不得申請醫(yī)保定點。
第三章??申請受理
第八條??符合條件自愿承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)，可向所在地縣級經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料，并對其申請材料的真實性負(fù)責(zé)。?
第九條??經(jīng)辦機構(gòu)于每季度最后一個月集中受理定點醫(yī)藥機構(gòu)申請材料。受理申請前，經(jīng)辦機構(gòu)向社會發(fā)布申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限，以及受理方式和受理部門等內(nèi)容，公開受理醫(yī)藥機構(gòu)的申請。
第十條??申請定點醫(yī)療機構(gòu)須提交的材料如下：
(一)《汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（附件1）；
(二)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《事業(yè)單位法人證書》（或《民辦非企業(yè)單位登記證書》、《營業(yè)執(zhí)照》）、《銀行開戶許可證》復(fù)印件；
(三)醫(yī)療機構(gòu)等級評審文件、設(shè)置批準(zhǔn)書或者衛(wèi)生健康行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃壸C明材料;
(四)在職人員名冊表，全體員工（含法定代表人）的身份證復(fù)印件、《社會保險繳費對賬單》復(fù)印件；
(五)醫(yī)療專業(yè)執(zhí)業(yè)人員的身份證、資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊復(fù)印件；
(六)藥品及醫(yī)用材料清單（分門診、住院及中西藥列明）；
(七)醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料復(fù)印件；
(八)醫(yī)療服務(wù)價格收費項目表（分門診、住院及中西藥列明）；
(九)醫(yī)療醫(yī)技設(shè)備清單；
(十)藥品及醫(yī)用材料完整的購銷存臺帳；
(十一)提供一年內(nèi)沒有因違法違規(guī)行為受到相關(guān)監(jiān)督管理部門行政處罰的承諾書；
(十二)經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他材料。
第十一條??申請定點零售藥店須提交的材料如下：
(一)《汕尾市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表》（附件2）；
(二)《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《銀行開戶許可證》復(fù)印件；
(三)在職人員名冊表，全體員工（含法定代表人）的身份證復(fù)印件、《社會保險繳費對賬單》復(fù)印件；
(四)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的身份證、資格證書、執(zhí)業(yè)藥師注冊復(fù)印件；
(五)藥品清單（中西藥列明）；
(六)藥店營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料復(fù)印件；
(七)提供一年內(nèi)沒有因違法違規(guī)行為受到相關(guān)監(jiān)督管理部門行政處罰的承諾書；
（八）經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他材料。
第十二條??對申請材料齊全的，縣級經(jīng)辦機構(gòu)自接收材料之日起5個工作日內(nèi)作出受理決定，出具受理回執(zhí)(附件3)；申請材料不齊全或不符合要求，不予受理的，應(yīng)當(dāng)場一次性告知申請人需補正的材料，并出具申請材料補正通知書(附件4)。
第十三條??縣級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在受理之日起10個工作日內(nèi)對醫(yī)藥機構(gòu)所申報的材料和信息進行核查，對醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力等情況進行現(xiàn)場考察核實，并經(jīng)發(fā)函怔詢同級醫(yī)保、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等行政部門意見后，提出初審意見，并在3個工作日內(nèi)上報市級經(jīng)辦機構(gòu)集中評估。
第四章??評估簽約
第十四條??市級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展集中評估工作，考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等基本環(huán)節(jié)，完成時限不得超過2個月時間。
第十五條??評估內(nèi)容包括醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)情況、所在地區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)布局情況、場地設(shè)施、執(zhí)業(yè)范圍、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、特色服務(wù)、服務(wù)內(nèi)容等。
第十六條??集中評估工作每季度組織一次，市級經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)集中評估工作的需要，組織醫(yī)保、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門有關(guān)人員組成評估工作組，也可隨機抽取專家?guī)斐蓡T，邀請行業(yè)協(xié)會代表、參保單位代表等組成專家咨詢委員會。評估工作組或專家咨詢委員會組成人員不得少于7人，由個人獨立評判和打分，對醫(yī)藥機構(gòu)的內(nèi)部管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力等情況是否符合醫(yī)療保險管理要求進行綜合評估。
專家咨詢委員會成員可由醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生專家、法律和財務(wù)專家、行業(yè)協(xié)會代表、參保單位代表等組成，聘期一般為3年。
第十七條??集中評估工作應(yīng)堅持實事求是、客觀公正的原則，通過量化評分方式對醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)營資質(zhì)、申請簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保管理及服務(wù)水平進行綜合評估，評估結(jié)果由參加評估人員簽名確認(rèn)，作為簽訂服務(wù)協(xié)議的依據(jù)。
第十八條??市經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照“公平、公正、公開”的原則與擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)開展協(xié)商談判，每期談判時限不得超過1個月時間。雙方達成一致意見的，簽訂協(xié)議；無法達成一致意見的，不簽定協(xié)議。
第十九條??市級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)公布協(xié)議管理的格式文本，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，同時要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費方式、付費標(biāo)準(zhǔn)、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。
第二十條??市級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果報市醫(yī)保行政部門匯總，并將擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)（包括機構(gòu)名稱、經(jīng)營地址、法人代表等信息）在市醫(yī)保行政部門公眾網(wǎng)站進行公示，公示期為5日。
公示期間接到相關(guān)舉報投訴的，經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實后，情況屬實且不符合定點條件的，不得納入定點。
?第二十一條??對公示期滿沒有異議的醫(yī)藥機構(gòu)，按照屬地管理的原則，由縣級經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，報同級醫(yī)保行政部門備案，同時上報市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。市級經(jīng)辦機構(gòu)將全市簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單及結(jié)算辦法和標(biāo)準(zhǔn)報市級醫(yī)保行政部門備案。
對已簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作并授予“定點醫(yī)療機構(gòu)”或“定點零售藥店”的標(biāo)牌。
第五章?協(xié)議監(jiān)管
第二十二條??經(jīng)辦機構(gòu)要定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議履行情況進行檢查，可采取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。
日常檢查根據(jù)實際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫(yī)療機構(gòu)每年至少進行2次實地檢查；專項檢查根據(jù)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、費用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問題進行重點檢查，原則上每年不少于4次；年終檢查結(jié)合年底清算，通過相關(guān)信息系統(tǒng)篩查有異常指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)放書面核查書，由被檢查醫(yī)療機構(gòu)提交相關(guān)材料，審核不通過的，開展實地核查。
第二十三條??經(jīng)辦機構(gòu)檢查工作時可以記錄、錄音、錄像、照相、復(fù)制和留存檢查有關(guān)資料。監(jiān)督檢查情況與誠信檔案、年度保證金返還、年度費用清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，給予限期整改、暫停協(xié)議、解除協(xié)議的處理，同時可以采取約談、暫停撥付、拒付費用等措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。
第二十四條??對查實違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要嚴(yán)格按照協(xié)議約定進行處罰。對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1至5年醫(yī)保處方結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。
對涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第六章?變更管理
第二十五條??定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生變更事項的，自業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)變更之日起10個工作日內(nèi)，應(yīng)憑有關(guān)部門批準(zhǔn)變更的資料向所轄地經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更申報。
第二十六條??定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生地址、法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療機構(gòu)級別、合并重組等重要事項變更的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和協(xié)議條款進行管理，必要時應(yīng)先暫停協(xié)議并組織重新評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。
除上述重要事項以外變更的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按有關(guān)規(guī)定的辦理變更申報后，無需重新組織評估，繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。
第二十七條??定點醫(yī)藥機構(gòu)未按規(guī)定辦理變更申報的，暫停服務(wù)協(xié)議。自業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)變更之日起超過3個月未辦理變更申報的，解除服務(wù)協(xié)議。
第七章?退出機制
第二十八條??定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
(一)通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；
(二)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；
(三)協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
(四)被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
(五)拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；
(六)其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
第二十九條??定點零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
(一)偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
(二)為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的；
(三)將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；
(四)協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（五）被吊銷《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》或《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》的；
（六）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；
（七）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
第三十條??定點醫(yī)藥機構(gòu)需停業(yè)或歇業(yè)1個月以上的，應(yīng)當(dāng)在7個工作日內(nèi)向轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申報。停業(yè)或歇業(yè)超過6個月未恢復(fù)正常服務(wù)的，解除服務(wù)協(xié)議。
第三十一條??對被解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)書面通知其終止協(xié)議，并在市醫(yī)保行政部門公眾網(wǎng)站發(fā)布定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議的相關(guān)信息，并與定點醫(yī)藥機構(gòu)共同做好善后工作，保障參保人的醫(yī)療待遇，妥善處理在院病人。對終止協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)監(jiān)督其收回定點標(biāo)牌。
第八章??附??則
第三十二條??本辦法實施前已取得定點的醫(yī)藥機構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行。協(xié)議期滿，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與考核合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)就續(xù)簽事宜進行協(xié)商，并對協(xié)議內(nèi)容進行必要的談判。雙方協(xié)商一致后可直接續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
第三十三條??市級經(jīng)辦機構(gòu)可結(jié)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)實際，對本規(guī)程進行細(xì)化完善，制定評估、考核和監(jiān)管等有關(guān)實施細(xì)則。
第三十四條??本規(guī)程由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十五條??本規(guī)程自發(fā)布之日起實施。