第一章 ?總 則?
第一條 為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為，切實保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號）和甘肅省醫(yī)療保障局、甘肅省財政廳《關(guān)于印發(fā)〈甘肅省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（暫行）〉的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人），對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本細則。
舉報人為醫(yī)療保障部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，或者依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負有法定監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)、報告違法行為義務(wù)的人員進行舉報的，不適用本細則。
醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。
第三條 本細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險、公務(wù)員補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助以及城鄉(xiāng)居民大病保險等專項基金。
第四條 市醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入本級政府預(yù)算。
第五條 市醫(yī)療保障部門具體負責本統(tǒng)籌地區(qū)舉報案件的查處、獎勵決定告知、獎勵標準審定和獎勵發(fā)放等工作。
第二章 獎勵原則?
?第六條 舉報獎勵的實施應(yīng)遵循以下原則：
（一）舉報獎勵原則上限于實名舉報，匿名舉報人有舉報獎勵訴求的，且不屬于本辦法第二條規(guī)定的情形，并提供能夠辨別其舉報身份的信息和有效聯(lián)系方式。
（二）同一案件由兩個及以上舉報人分別以同一線索舉報的，獎勵第一時間舉報人。
（三）兩人及以上聯(lián)名舉報同一案件的，按同一案件一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
（四）對同一舉報人的同一舉報事項，不重復(fù)獎勵；對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關(guān)系的舉報事項，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎勵。
（五）最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額。
第七條 舉報具有下列情形之一的，不予受理。對于不屬于受理范圍的舉報案件，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因：
（一）不屬于醫(yī)療保障部門職責范圍的；
（二）醫(yī)療保障部門、其他行政部門已經(jīng)受理或者處理，舉報人在無新線索的情況下就同一事項重復(fù)舉報的；
（三）應(yīng)當通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議、信訪等法定途徑解決或者已經(jīng)進入上述程序的；
（四）涉嫌違法行為已經(jīng)超過法定行政處罰時效的；
（五）其他依法不應(yīng)當受理的情形。
舉報中同時含有應(yīng)當受理和不應(yīng)當受理的內(nèi)容，對不應(yīng)當受理的內(nèi)容不予受理。
第三章 獎勵條件?
第八條 舉報下列欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，應(yīng)當給予獎勵：
（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他經(jīng)醫(yī)療保障部門認定需要予以獎勵的欺詐騙保舉報行為。
第九條 舉報獎勵事項應(yīng)當同時符合下列條件：
（一）所舉報的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為發(fā)生在本市行政區(qū)域內(nèi)的；
（二）有明確的被舉報對象和具體違規(guī)違法事實或者違法犯罪線索的；
（三）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或者因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的；
（四）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握和媒體公開披露的；
（五）舉報情況經(jīng)醫(yī)療保障部門立案調(diào)查，查證屬實并作出行政處罰決定或者依法移送司法機關(guān)的；
（六）舉報人愿意得到舉報獎勵的。
第十條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。
第四章 獎勵標準?
第十一條 醫(yī)療保障部門依據(jù)舉報所屬類別和查實涉案金額等因素綜合計算確定獎勵金額，但每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。
第十二條??對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障部門工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為分類確定獎勵標準。
(一)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。
(二)舉報定點零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的3%獎勵。
(三)舉報參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。
(四)舉報醫(yī)療保障部門工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實，按照不超過查實欺詐騙保金額的5%獎勵。
(五)欺詐騙保行為不涉及相關(guān)金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至500元的獎勵。
第十三條 有下列情形之一的，不得獎勵：
（一）舉報人的身份無法核實的；
（二）舉報事實不清，違法行為不實的或者提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的；
（三）提供的主要事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的或者舉報的違法行為已被立案審查的；
（四）舉報的違法行為正在限期整改期限內(nèi)的；
（五）舉報的違法行為已在新聞媒體上公布的；
（六）舉報人存在妨礙正常信訪秩序、公共秩序及損害國家、社會、集體利益和其他社會公民合法權(quán)益等情節(jié)的；
（七）舉報人為醫(yī)療保障部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員；
（八）舉報人為公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、民政等與醫(yī)療保障監(jiān)督管理密切相關(guān)的行政部門及其工作人員；?
（九）其他不符合法律法規(guī)及本實施細則有關(guān)規(guī)定的情形。
第五章 獎勵程序?
第十四條 對舉報人的獎勵按照以下程序辦理：
（一）市醫(yī)療保障部門收到舉報后，對舉報事實、涉案金額和獎勵標準予以認定，提出獎勵意見和具體金額，應(yīng)當在15個工作日內(nèi)完成對舉報獎勵意見和具體金額的審核，并通知舉報人領(lǐng)取獎金。
（二）舉報人應(yīng)當在收到獎勵通知之日起20個工作日內(nèi)，攜帶本人有效身份證明到指定地點辦理領(lǐng)取獎金的相關(guān)手續(xù)；委托他人代領(lǐng)的，應(yīng)當提供授權(quán)委托書、委托人和受委托人的身份證或其他有效證件。
舉報人無正當理由，逾期未申領(lǐng)的，視為自動放棄。
第十五條 舉報獎勵資金，原則上采用非現(xiàn)金方式發(fā)放。舉報人辦理確認手續(xù)后，市醫(yī)療保障部門將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶。
醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應(yīng)當嚴格審核，確認舉報人的身份，防止騙取冒領(lǐng)。
第六章 監(jiān)督管理
?
第十六條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵審批情況，獎勵通知，獎勵領(lǐng)取記錄、資金發(fā)放憑證等，并做好匯總統(tǒng)計工作。
舉報獎勵檔案未經(jīng)醫(yī)療保障部門負責人批準不得查閱。
第十七條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責任。涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
第十八條 市醫(yī)療保障部門及其及其工作人員，有下列情形的，視情節(jié)輕重給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任：
（一）偽造或者教唆、伙同他人偽造舉報材料，冒領(lǐng)舉報獎金的；
（二）受理舉報后，沒有正當理由不予調(diào)查處理或向被舉報人通風報信的；
（三）貪污、挪用、私分、截留獎勵資金的；
（四）其他應(yīng)當依法承擔法律責任的行為。
第七章 附 則?
第十九條 本實施細則由嘉峪關(guān)市醫(yī)療保障局、嘉峪關(guān)市財政局負責解釋。
第二十條 本實施細則自印發(fā)之日起執(zhí)行。