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腰椎骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)
發(fā)布時(shí)間:2017-06-05        信息來(lái)源:查看

?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,規(guī)范診療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作,委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制(修)訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站(網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html)上發(fā)布,供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。


?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日

(2017年縣醫(yī)院適用版)

一、腰椎骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為腰椎骨折(ICD-10: 腰椎骨折:S32.0、陳舊性腰椎骨折:T91.105)

行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08)

或者球囊擴(kuò)張、骨水泥注入(ICD-9-CM-3:81.66002)。

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。

1.病史:主要癥狀包括外傷史、腰背痛、可能伴馬尾神經(jīng)癥狀。

2.體征:可出現(xiàn)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射改變;腰部叩痛。

3.輔助檢查:影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的骨折、椎體高度降低、椎管內(nèi)侵入、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。

(三)選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。

1.腰椎骨折診斷明確。

2.手術(shù)治療指征:椎體高度丟失超過(guò)1/2、爆裂型骨折、腰椎骨折脫位。

3.無(wú)手術(shù)禁忌證。

4.手術(shù)治療:手術(shù)方案主要為椎管減壓,根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。

(1)椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓;

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合腰椎骨折編碼。??????

2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)≤4天。

1.必需的檢查項(xiàng)目:

(1)血常規(guī)、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規(guī);

(2)凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋?。?;

(3)胸部X線平片、心電圖;

(4)影像學(xué)檢查:腰椎正側(cè)位;腰椎CT和/或MRI檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:心肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲等。

(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松。

2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物;手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。

(八)手術(shù)日為入院第≤5天。

1.麻醉方式:氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

2.手術(shù)方式:后路腰椎管減壓,根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合。

3.手術(shù)內(nèi)植物:椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨、骨水泥。

4.術(shù)中用藥:麻醉用藥、抗菌藥、激素(甲強(qiáng)龍、地塞米松),必要時(shí)使用止血藥。

5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。

6.輸血:視術(shù)中具體情況而定。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。??

1.必須復(fù)查的項(xiàng)目:血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。

2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目:CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。

3.術(shù)后用藥:

(1)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松;

(2)術(shù)后抗凝: 參考《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,對(duì)于高齡(年齡>60歲)患者可考慮術(shù)后12-24小時(shí)后給予抗凝治療;

(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛:參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》(《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期);

(4)術(shù)后必要時(shí)使用激素:地塞米松、甲強(qiáng)龍等;

(5)根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。

4.必要時(shí)制作術(shù)后支具。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口:愈合好,無(wú)感染征象,或可在門診處理的未完全愈合切口。

2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

(十一)變異及原因分析。

1.合并癥:本病多為外傷所致,可能合并其他部位損傷,導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。

2.并發(fā)癥:本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥,以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)。

3.內(nèi)植物選擇:根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。

4.植骨融合選擇:根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。


二、腰椎骨折臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為腰椎骨折

行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08)

患者姓名:???????????性別:????年齡:????住院號(hào):??????門診號(hào):??????

住院日期:???年??月??日???出院日期:???年??月??日????標(biāo)準(zhǔn)住院日?≤12天

時(shí)間

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天(術(shù)前日)

□? ??詢問(wèn)病史及體格檢查

□? ??醫(yī)師查房

□? ??初步的診斷和治療方案

□? ??完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫

□? ??開(kāi)檢查檢驗(yàn)單

?

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估

□? ??確定診斷和手術(shù)方案

□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

□? ??實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目

□? ??收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情

□? ??請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

□??上級(jí)醫(yī)師查房,術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案

□??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等

□??向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書(患者本人不能簽字時(shí))、自費(fèi)用品協(xié)議書

□??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書

□??完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備

點(diǎn)

醫(yī)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□??骨科護(hù)理常規(guī)

□??二級(jí)護(hù)理

□??飲食

□??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥

臨時(shí)醫(yī)囑:

□??血常規(guī)、血型、尿常規(guī)

□??凝血功能

□??電解質(zhì)、肝腎功能

□??傳染性疾病篩查

□??胸部X線平片、心電圖

□??臥位腰椎正側(cè)位、斜位,腰椎CT檢查

□??根據(jù)病情:下肢血管超聲、血?dú)夥治?

□??必要時(shí)行腰椎MRI、肺功能、超聲心動(dòng)圖

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□? ??骨科護(hù)理常規(guī)

□? ??二級(jí)護(hù)理

□? ??飲食

□? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥

?

臨時(shí)醫(yī)囑:

□? ??根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)

□? ??神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療,對(duì)癥治療

?

長(zhǎng)期醫(yī)囑:同前

臨時(shí)醫(yī)囑:

□? ??術(shù)前醫(yī)囑

□? ??明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合

□? ??術(shù)前禁食水

□? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試

□? ??手術(shù)抗菌藥物帶藥

□? ??一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用

□? ??術(shù)區(qū)備皮

□? ??藥物灌腸

□? ??配血

□??其他特殊醫(yī)囑

主要

護(hù)理

工作

□? ??入院介紹(病房環(huán)境、設(shè)施等)

□? ??入院護(hù)理評(píng)估

□??觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力

□??觀察患者病情變化

□??防止皮膚壓瘡護(hù)理

□??心理和生活護(hù)理

□??指導(dǎo)呼吸功能鍛煉

□? ??指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉

□? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

□? ??提醒患者術(shù)前禁食水

□? ??術(shù)前心理護(hù)理

?

病情

變異

記錄

□無(wú)??□有,原因:

1.

2.

□無(wú)?□有,原因:

1.

2.

□無(wú)??□有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名




醫(yī)師

簽名




?

時(shí)間

住院第2-5天

(手術(shù)日)

住院第6天

(術(shù)后第1日)

住院第7天

(術(shù)后第2日)

?

□? ??手術(shù)

□? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)

□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄

□? ??完成術(shù)后病程

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房

□? ??麻醉醫(yī)師查房

□? ??觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理,觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房

□? ??完成常規(guī)病程記錄

□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理

□? ??觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房

□? ??完成病程記錄

□? ??根據(jù)情況可拔除引流管,傷口換藥

□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉

□??指導(dǎo)患者坐起(根據(jù)病情)

點(diǎn)

醫(yī)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□??一級(jí)護(hù)理

□??飲食

□??軸向翻身

□??留置引流管并記引流量

□??抗菌藥物

□??其他特殊醫(yī)囑

□??必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫

臨時(shí)醫(yī)囑:

□??今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合

□??心電監(jiān)護(hù)、吸氧(根據(jù)病情需要)

□??補(bǔ)液

□??胃粘膜保護(hù)劑(酌情)

□??止吐、止痛等對(duì)癥處理(酌情)

□??急查血常規(guī)

□??輸血(根據(jù)病情需要)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□? ??一級(jí)護(hù)理

□? ??飲食

□? ??軸向翻身

□? ??留置引流管并記引流量

□? ??抗菌藥物

□? ??其他特殊醫(yī)囑

□? ??必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫

□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物

臨時(shí)醫(yī)囑:

□? ??復(fù)查血常規(guī)

□? ??輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液(根據(jù)病情需要)

□??鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理(酌情)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□? ??一級(jí)護(hù)理

□? ??飲食

□? ??軸向翻身

□? ??抗菌藥物

□? ??其他特殊醫(yī)囑

□? ??必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫

□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物

臨時(shí)醫(yī)囑:

□? ??復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí))

□? ??輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液(必要時(shí))

□? ??換藥,拔引流管

□? ??拔尿管(根據(jù)病情)

□? ??止痛等對(duì)癥處理(酌情)

主要

護(hù)理

工作

□? ??觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師

□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理

□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄

□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理

□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

□? ??觀察患者病情變化

□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理

□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

□??指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法

病情

變異

記錄

□無(wú)??□有,原因:

1.

2.

□無(wú)?□有,原因:

1.

2.

□無(wú)??□有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名




醫(yī)師

簽名




?


?

時(shí)間

住院第8天

(術(shù)后第3日)

住院第9天

(術(shù)后第4日)

住院第10-12天

(術(shù)后第5-7日)

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房

□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄

□? ??傷口換藥(必要時(shí))

□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉

□? ??復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位(根據(jù)患者情況)

□? ??定做術(shù)后支具(必要時(shí))

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房

□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄

□? ??傷口換藥(必要時(shí))

□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉

□? ??指導(dǎo)正確使用支具

?

□? ??上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估,確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,確定畸形矯正情況,明確是否出院

□? ??完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷

□? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng),如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn),發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等

?

點(diǎn)

?

醫(yī)

?

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□? ??二級(jí)護(hù)理

□? ??飲食

□? ??抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療

□? ??其他特殊醫(yī)囑

□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物

臨時(shí)醫(yī)囑:

□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化(必要時(shí))

□? ??補(bǔ)液(必要時(shí))

□? ??換藥(必要時(shí))

□? ??止痛等對(duì)癥處理(酌情)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□? ??二級(jí)護(hù)理

□? ??飲食

□? ??抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療

□? ??其他特殊醫(yī)囑

□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物

臨時(shí)醫(yī)囑:

□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化(必要時(shí))

□? ??補(bǔ)液(必要時(shí))

□? ??換藥(必要時(shí))

□? ??止痛等對(duì)癥處理(酌情)

?

出院醫(yī)囑:

□? ??出院帶藥

□? ??????日后拆線換藥(根據(jù)傷口愈合情況,預(yù)約傷口換藥及必要時(shí)拆線時(shí)間)

□? ??3個(gè)月后門診復(fù)查

□? ??不適隨診

主要

護(hù)理

工作

□? ??觀察患者病情變化

□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理

□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉

□? ??觀察患者病情變化

□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉

□? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理

□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

□? ??出院宣教

病情

變異

記錄

□無(wú)??□有,原因:

1.

2.

□無(wú)?□有,原因:

1.

2.

□無(wú)??□有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名




醫(yī)師

簽名












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