各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市局機關(guān)各處室、市醫(yī)保中心：
現(xiàn)將《2020年麗水市醫(yī)療保障工作要點》和《2020年麗水市醫(yī)療保障重點工作責(zé)任分解》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。
??????????????????????????????麗水市醫(yī)療保障局辦公室
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2020年麗水市醫(yī)療保障工作要點
2020年全市醫(yī)療保障工作總體思路是：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大及十九屆二中、三中、四中全會精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹市委四屆七次全體（擴大）會議、市委經(jīng)濟工作會議和全省醫(yī)療保障工作會議精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，優(yōu)服務(wù)、強監(jiān)管、促改革，全面加強黨的建設(shè)和干部隊伍建設(shè)，推動麗水醫(yī)保工作再創(chuàng)佳績，繼續(xù)走在前列。
2020年全市醫(yī)療保障工作的主要目標(biāo)和重點工作是：
一、圍繞“八個高”目標(biāo)，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保各項工作
1.高水平做好參保擴面：確保全年完成戶籍參保率99%的目標(biāo)，各地參保率相比上年爭取做到只增不減。
2.高層次推進(jìn)市級統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)居民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)全市統(tǒng)一，推進(jìn)建立科學(xué)的考核機制和基金風(fēng)險調(diào)劑機制。
3.高起點實施支付改革：DRGs付費結(jié)算實現(xiàn)對住院醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、對住院醫(yī)療費用全覆蓋，病組入組率達(dá)到90%以上。
4.高標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)：全面啟動“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，“網(wǎng)上辦”“掌上辦”辦理率達(dá)到80%以上，醫(yī)療保障服務(wù)高質(zhì)量接軌長三角。確保6月底前我市所有特殊病種實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算， 9月底前全面實現(xiàn)蘇浙皖全省域異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算。
5.高定位擴容藥品采購：根據(jù)省局統(tǒng)一部署，全面部署和落實民營定點醫(yī)藥機構(gòu)選擇省藥械采購平臺在線交易。
6.高精度落實醫(yī)保扶貧：確保醫(yī)療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率兩個100%，市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療救助直接結(jié)算，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救、即時結(jié)報。出臺全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策。
7.高效能抓好基金監(jiān)管：提前一年完成省醫(yī)?；鹑晷袆佑媱?，在去年定點零售藥店檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋。
8.高要求提升基金績效：在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算原則下強化基金預(yù)算的約束力，確保基金運行穩(wěn)健安全。
二、抓好“三個一”，創(chuàng)建更多麗水醫(yī)保先進(jìn)工作經(jīng)驗
1.開展“雷鋒式醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)年”活動、打造全國醫(yī)保經(jīng)辦先行示范區(qū)。積極爭取全國醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)先行示范區(qū)試點，深化“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)的內(nèi)涵和外延，打造全國醫(yī)保經(jīng)辦先行示范區(qū)。按照國家局和省局部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，扎實推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，達(dá)到隊伍建設(shè)更加有力、業(yè)務(wù)經(jīng)辦更加規(guī)范、群眾辦事更加便捷、就醫(yī)體驗更加優(yōu)質(zhì)、部門協(xié)作更加到位、經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)更加完善的目標(biāo)，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感；鞏固醫(yī)保“最多跑一次”改革取得的成果，開展雷鋒式醫(yī)保服務(wù)進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)試點工作，推進(jìn)“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立“雷鋒式”醫(yī)保綜合評價機制，不斷提升群眾辦事的便捷度和體驗感。積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)向基層延伸，構(gòu)建縱向到底、橫向到邊的醫(yī)保經(jīng)辦體系；以信息化引領(lǐng)醫(yī)保創(chuàng)新能力提升，積極對接省局“智慧醫(yī)?！毙畔⒒ㄔO(shè)規(guī)劃，在醫(yī)保服務(wù)和“最多跑一次”工作上強化信息支撐，探索和應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、大數(shù)據(jù)等各種先進(jìn)的信息技術(shù)，加快醫(yī)保信息化項目建設(shè)，提高醫(yī)保的信息化水平。
2.抓好醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管省級試點。認(rèn)真抓好浙江省醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點工作，切實抓好“機構(gòu)監(jiān)管、制度監(jiān)管、智能監(jiān)管、信用監(jiān)管、借力監(jiān)管、全民監(jiān)管、震懾監(jiān)管”七個監(jiān)管工作。進(jìn)一步明確試點任務(wù)，完善工作機制，細(xì)化任務(wù)分解。進(jìn)一步制定時間表、路線圖。進(jìn)一步加強督查考核，協(xié)同解決試點工作中存在的困難問題，進(jìn)一步開拓思路創(chuàng)新理念，力爭形成更多可復(fù)制、可推廣的試點經(jīng)驗；以法制化引領(lǐng)醫(yī)保治理能力提升，建立基金監(jiān)管重大疑難案件（病歷）討論制度、醫(yī)保違法違規(guī)案件內(nèi)控管理制度，健全行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、內(nèi)部稽核相結(jié)合的基金風(fēng)險防控機制，厘清醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)的關(guān)系，形成各有側(cè)重、界限清晰的監(jiān)管體系；以規(guī)范化引領(lǐng)醫(yī)保執(zhí)法能力提升，開展業(yè)務(wù)基礎(chǔ)培訓(xùn)，提升醫(yī)保執(zhí)法能力，完善醫(yī)保執(zhí)法工作流程，完善內(nèi)部監(jiān)督機制和重大問題集體決策機制。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
3.實現(xiàn)全民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。在浙江省全民醫(yī)保工作試點基礎(chǔ)上，爭取實現(xiàn)全市醫(yī)保市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”工作，即“政策統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、經(jīng)辦統(tǒng)一、信息統(tǒng)一、征繳統(tǒng)一、分擔(dān)統(tǒng)一”。做好籌資測算分析，力爭2020年實現(xiàn)全市籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補助全市統(tǒng)一；加強基金績效管理評價體系建設(shè)，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣（市區(qū)）籌資管理預(yù)算執(zhí)行、基金管理風(fēng)險控制等方面進(jìn)行考核；強化基金風(fēng)險管理，研究出臺全市基金風(fēng)險調(diào)控制度，建立調(diào)節(jié)基金，增強抗風(fēng)險能力；強化大病保障水平，逐步提高大病保險籌資和待遇水平，擴大大病保險范圍，建立大病保險補充制度，爭取長護(hù)險試點。全面落實罕見病用藥保障工作。統(tǒng)籌建立基金運行每月分析機制，及時做好形勢預(yù)判，建立約談、預(yù)警機制，制訂應(yīng)急支付預(yù)案，確?；鸢踩?
三、做好“六個進(jìn)一步”，夯實醫(yī)保工作基礎(chǔ)
1.進(jìn)一步強化醫(yī)?；鹂冃Ч芾?。推進(jìn)參保全覆蓋，做好基礎(chǔ)情況摸排工作，對擴面資源實行建賬消賬清單管理制度，對長期居住外地和境外的市民及在校學(xué)生、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員等重點人群開展精準(zhǔn)宣傳動員，爭取戶籍人員參保率相比上年只增不減，確保99%的硬任務(wù)全面完成；強化基金支付審核，進(jìn)一步完善智能審核工作，結(jié)合DRGs付費改革的推進(jìn)，基金支付審核從單一的微觀明細(xì)審核向宏觀的過程審核過渡，建立大額爭議費用會審機制和結(jié)果報告制度；加強市本級基金運行分析和形勢預(yù)判及預(yù)決算管理工作，確保參保人員待遇按時支付，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金按時支付。
2.進(jìn)一步深化醫(yī)療救助工作。全面提高醫(yī)療救助針對性、精準(zhǔn)性和便捷性，確保醫(yī)療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率兩個100%，做到應(yīng)保盡保，應(yīng)救盡救、即時結(jié)報。統(tǒng)一醫(yī)療救助政策，出臺全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助對象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、救助流程等事項，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療救助相關(guān)政策的統(tǒng)一；完善醫(yī)療救助體制機制，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的事前提醒功能，在困難人員入院登記、就醫(yī)結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點提示，提高醫(yī)療機構(gòu)的精準(zhǔn)服務(wù)意識。將醫(yī)療機構(gòu)對困難人員的服務(wù)行為全面納入服務(wù)協(xié)議管理，明確醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療救助工作中的責(zé)任和義務(wù)，對困難人員自費藥品、自費診療服務(wù)使用情況、服務(wù)滿意度情況等指標(biāo)建立考核體系，定期對全市醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行評價排名；統(tǒng)籌社會資源，探索將商業(yè)保險機構(gòu)引入醫(yī)療救助經(jīng)辦體系，發(fā)揮商業(yè)保險在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)資源方面的優(yōu)勢，為困難人員做好主動服務(wù)和延伸服務(wù)工作；提高醫(yī)療救助便捷性，積極與民政、衛(wèi)健、工會等部門做好業(yè)務(wù)對接，通過部門間共享信息，推進(jìn)困難人員申請各類待遇“無紙化、不跑腿”。年底前實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，全面做到即時即報。
3.進(jìn)一步構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)(監(jiān)管)體系。積極爭取黨委政府加大對基層醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)的人、財、物保障力度，推進(jìn)橫向到邊、縱向到底、監(jiān)管服務(wù)全覆蓋的工作體系；完善提升“市-縣-鄉(xiāng)-村”工作體系。進(jìn)一步明確市、縣兩級經(jīng)辦服務(wù)指導(dǎo)職能，進(jìn)一步簡政放權(quán)，將經(jīng)辦事項全部下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，積極推進(jìn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道設(shè)專兼職醫(yī)保員，確保所有經(jīng)辦事項能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心辦理。積極推進(jìn)村級社區(qū)設(shè)兼職醫(yī)保代辦員，幫助群眾代辦醫(yī)保經(jīng)辦事項，通過辦事權(quán)限下沉，方便群眾就近辦理醫(yī)保事務(wù)。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員和村（社區(qū)）醫(yī)保代辦員培訓(xùn)力度，提升醫(yī)保隊伍整體素質(zhì)水平；推動設(shè)立橫向到邊的醫(yī)保服務(wù)體系。進(jìn)一步推動“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)、銀行網(wǎng)點，爭取設(shè)立醫(yī)保窗口，配設(shè)自助辦理設(shè)備，將醫(yī)保業(yè)務(wù)委托相關(guān)機構(gòu)承辦，進(jìn)一步方便群眾就近辦事；努力實現(xiàn)監(jiān)管服務(wù)全覆蓋。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村的同時，將醫(yī)?；鸢踩?、基金監(jiān)管政策、打擊欺詐騙保宣傳等事項也同步延伸至基層，構(gòu)建完整的醫(yī)保服務(wù)(監(jiān)管)體系。
4.進(jìn)一步深化縣域醫(yī)共體支付方式改革?？茖W(xué)確定年度基金支出總額預(yù)算，突出“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算管理原則，建立健全科學(xué)合理的激勵約束機制，將控增長、保安全的壓力直接傳導(dǎo)到定點醫(yī)藥機構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)形成主動控費、主動管理的內(nèi)生動力;健全復(fù)合型支付方式，2020年全市同步實施DRGs點數(shù)法付費兩個全面覆蓋--覆蓋到全市所有開展住院業(yè)務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋到所有住院醫(yī)保費用，以家庭簽約為基礎(chǔ)、規(guī)范轉(zhuǎn)診為導(dǎo)向，實施門診按人頭付費辦法；實施醫(yī)保藥品目錄動態(tài)管理，及時推進(jìn)新版藥品目錄落地實施，完善制劑藥管理制度；落實標(biāo)準(zhǔn)編碼維護(hù)工作，為支付方式改革打好信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)，在本市DRG系統(tǒng)部署浙江省分組方案，制訂年度DRGs工作方案，組建全市工作組織，建立高頻病組費用定期公布制度；建立健全考核評價體系，將醫(yī)療機構(gòu)的費用控制情況、參保人滿意度評價情況作為考核的重要指標(biāo)，強化考核評價在醫(yī)保管理中的導(dǎo)向作用。
5.進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。平穩(wěn)落實價格調(diào)整政策，加強對《麗水市市級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案》的引導(dǎo)宣傳，加強對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督檢查，確保價格調(diào)整工作平穩(wěn)實施;持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革工作，在充分掌握醫(yī)療服務(wù)價格成本、公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入情況、參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)等各方面情況的基礎(chǔ)上，堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，結(jié)合麗水實際，按照“小步快走、降多少調(diào)多少、總體平衡、結(jié)構(gòu)合理、群眾影響小”的價格改革思路，進(jìn)一步理順比價關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu);提升價格服務(wù)功能，及時分析掌握價格調(diào)整對公立醫(yī)院服務(wù)行為轉(zhuǎn)變、參保人員個人負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鹬С龅扔绊?，對醫(yī)療服務(wù)價格落實情況進(jìn)行全面評估。
6.進(jìn)一步完善藥品耗材集中采購工作。確保國家藥品帶量采購落實。按照確保質(zhì)量、確保供應(yīng)、確保使用、確保回款的要求，做好國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍第一批、第二批的實施工作。加強宣傳引導(dǎo)，強化政策解讀和正面宣傳，合理引導(dǎo)社會輿論和群眾預(yù)期，增強醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感；落實全省仿制藥和耗材等集中帶量采購工作；全面部署民營定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進(jìn)入省藥械招采平臺采購；統(tǒng)一開展藥品耗材價格談判（二次議價）工作。制訂出臺市級醫(yī)療機構(gòu)藥品采購考核評價體系、考核指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)。
2020年麗水市醫(yī)療保障重點工作責(zé)任分解
《2020年麗水市醫(yī)療保障工作要點》明確了我市全年醫(yī)保主要工作目標(biāo)和重點工作任務(wù)，現(xiàn)對各項工作目標(biāo)和工作任務(wù)進(jìn)行責(zé)任分解，各牽頭處室要做好對應(yīng)工作任務(wù)的牽頭抓總和推進(jìn)落實工作，各配合處室、單位要積極做好相關(guān)工作任務(wù)的落實，確保完成各項目標(biāo)和任務(wù)。
一、圍繞“八個高”目標(biāo)，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保各項工作
1.高水平做好參保擴面：確保全年完成戶籍參保率99%的目標(biāo)，各地參保率相比上年爭取做到只增不減。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一；牽頭處室：市醫(yī)保中心；配合處室單位：基金監(jiān)管處、各縣級局；完成時限：12月底前）
2.高層次推進(jìn)市級統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)居民個人籌資標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)全市統(tǒng)一，推進(jìn)建立科學(xué)的考核機制和基金風(fēng)險調(diào)劑機制。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄； 牽頭處室：基金監(jiān)管處； 配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前?）???????????????????????
3.高起點實施支付改革：DRGs付費結(jié)算實現(xiàn)對住院醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、對住院醫(yī)療費用全覆蓋，病組入組率達(dá)到90%以上。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄；牽頭處室：基金監(jiān)管處；配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局。完成時限：12月底前）
4.高標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)：全面啟動“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，“網(wǎng)上辦”“掌上辦”辦理率達(dá)到80%以上，醫(yī)療保障服務(wù)高質(zhì)量接軌長三角。確保6月底前我市所有特殊病種實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算， 9月底前全面實現(xiàn)蘇浙皖全省域異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算。(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一 ；牽頭處室： 市醫(yī)保中心；配合處室單位：基金監(jiān)管處、各縣級局；完成時限：12月底前)
5.高定位擴容藥品采購：根據(jù)省局統(tǒng)一部署，全面部署和落實民營定點醫(yī)藥機構(gòu)選擇省藥械采購平臺在線交易。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一；牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處；配合單位：各縣級局；完成時限：12月底前）
6.高精度落實醫(yī)保扶貧：確保醫(yī)療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率兩個100%，市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)療救助直接結(jié)算，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救、即時結(jié)報。出臺全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一 ；牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處； 配合處室單位：基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前）
7.高效能抓好基金監(jiān)管：提前一年完成省醫(yī)保基金三年行動計劃，在去年定點零售藥店檢查全覆蓋的基礎(chǔ)上實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋。(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：毛時薛； 牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處； 配合處室單位：基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前)
8.高要求提升基金績效：在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算原則下強化基金預(yù)算的約束力，確?；疬\行穩(wěn)健安全。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄； 牽頭處室：基金監(jiān)管處； 配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前?）????????????????????
二、抓好“三個一”，創(chuàng)建更多麗水醫(yī)保先進(jìn)工作經(jīng)驗
1.開展“雷鋒式醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)年”活動、打造全國醫(yī)保經(jīng)辦先行示范區(qū)。積極爭取全國醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)先行示范區(qū)試點，深化“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)的內(nèi)涵和外延，打造全國醫(yī)保經(jīng)辦先行示范區(qū)。按照國家局和省局部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，扎實推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，達(dá)到隊伍建設(shè)更加有力、業(yè)務(wù)經(jīng)辦更加規(guī)范、群眾辦事更加便捷、就醫(yī)體驗更加優(yōu)質(zhì)、部門協(xié)作更加到位、經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)更加完善的目標(biāo)，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：吳筱琳、毛時薛；牽頭處室：直屬機關(guān)黨委;?配合處室單位：基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心、其他處室、各縣級局;完成時限：12月底前)；鞏固醫(yī)?！白疃嗯芤淮巍备母锶〉玫某晒?，開展雷鋒式醫(yī)保服務(wù)進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)試點工作(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄； 牽頭處室：基金監(jiān)管處； 配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：4月底前)，推進(jìn)“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立“雷鋒式”醫(yī)保綜合評價機制，不斷提升群眾辦事的便捷度和體驗感。積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)向基層延伸，構(gòu)建縱向到底、橫向到邊的醫(yī)保經(jīng)辦體系(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)： 張如一 ；牽頭處室：市醫(yī)保中心；配合處室單位：基金監(jiān)管處、各縣級局；完成時限：6月底前)；以信息化引領(lǐng)醫(yī)保創(chuàng)新能力提升，積極對接省局“智慧醫(yī)?！毙畔⒒ㄔO(shè)規(guī)劃，在醫(yī)保服務(wù)和“最多跑一次”工作上強化信息支撐，探索和應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、大數(shù)據(jù)等各種先進(jìn)的信息技術(shù)，加快醫(yī)保信息化項目建設(shè)，提高醫(yī)保的信息化水平(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄； 牽頭處室：基金監(jiān)管處； 配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前)。
2.抓好醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管省級試點。認(rèn)真抓好浙江省醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點工作，切實抓好“機構(gòu)監(jiān)管、制度監(jiān)管、智能監(jiān)管、信用監(jiān)管、借力監(jiān)管、全民監(jiān)管、震懾監(jiān)管”七個監(jiān)管工作。進(jìn)一步明確試點任務(wù)，完善工作機制，細(xì)化任務(wù)分解。進(jìn)一步制定時間表、路線圖。進(jìn)一步加強督查考核，協(xié)同解決試點工作中存在的困難問題，進(jìn)一步開拓思路創(chuàng)新理念，力爭形成更多可復(fù)制、可推廣的試點經(jīng)驗；以法制化引領(lǐng)醫(yī)保治理能力提升，建立基金監(jiān)管重大疑難案件（病歷）討論制度、醫(yī)保違法違規(guī)案件內(nèi)控管理制度，健全行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、內(nèi)部稽核相結(jié)合的基金風(fēng)險防控機制，厘清醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)的關(guān)系，形成各有側(cè)重、界限清晰的監(jiān)管體系；以規(guī)范化引領(lǐng)醫(yī)保執(zhí)法能力提升，開展業(yè)務(wù)基礎(chǔ)培訓(xùn)，提升醫(yī)保執(zhí)法能力，完善醫(yī)保執(zhí)法工作流程，完善內(nèi)部監(jiān)督機制和重大問題集體決策機制。(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：毛時薛； 牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處； 配合處室單位：基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心、各縣級局;完成時限：12月底前)
3.實現(xiàn)全民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。在浙江省全民醫(yī)保工作試點基礎(chǔ)上，爭取實現(xiàn)全市醫(yī)保市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”工作，即“政策統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、經(jīng)辦統(tǒng)一、信息統(tǒng)一、征繳統(tǒng)一、分擔(dān)統(tǒng)一”。做好籌資測算分析，力爭2020年實現(xiàn)全市籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補助全市統(tǒng)一；加強基金績效管理評價體系建設(shè)，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各縣（市區(qū)）籌資管理預(yù)算執(zhí)行、基金管理風(fēng)險控制等方面進(jìn)行考核；強化基金風(fēng)險管理，研究出臺全市基金風(fēng)險調(diào)控制度，建立調(diào)節(jié)基金，增強抗風(fēng)險能力；強化大病保障水平，逐步提高大病保險籌資和待遇水平，擴大大病保險范圍，建立大病保險補充制度，爭取長護(hù)險試點；全面落實罕見病用藥保障工作；統(tǒng)籌建立基金運行每月分析機制，及時做好形勢預(yù)判，建立約談、預(yù)警機制，制訂應(yīng)急支付預(yù)案，確保基金安全。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄； 牽頭處室：基金監(jiān)管處； 配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前?）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
三、做好“六個進(jìn)一步”，夯實醫(yī)保工作基礎(chǔ)
1.進(jìn)一步強化醫(yī)?；鹂冃Ч芾怼Ｍ七M(jìn)參保全覆蓋，做好基礎(chǔ)情況摸排工作，對擴面資源實行建賬消賬清單管理制度，對長期居住外地和境外的市民及在校學(xué)生、新業(yè)態(tài)就業(yè)人員等重點人群開展精準(zhǔn)宣傳動員，爭取戶籍人員參保率相比上年只增不減，確保99%的硬任務(wù)全面完成；強化基金支付審核，進(jìn)一步完善智能審核工作，結(jié)合DRGs付費改革的推進(jìn)，基金支付審核從單一的微觀明細(xì)審核向宏觀的過程審核過渡，建立大額爭議費用會審機制和結(jié)果報告制度；加強市本級基金運行分析和形勢預(yù)判及預(yù)決算管理工作，確保參保人員待遇按時支付，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金按時支付。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一；牽頭處室：市醫(yī)保中心；配合處室單位：基金監(jiān)管處、各縣級局；完成時限：12月底前）
2.進(jìn)一步深化醫(yī)療救助工作。全面提高醫(yī)療救助針對性、精準(zhǔn)性和便捷性，確保醫(yī)療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率兩個100%，做到應(yīng)保盡保，應(yīng)救盡救、即時結(jié)報。統(tǒng)一醫(yī)療救助政策，出臺全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助救助對象、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、救助流程等事項，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療救助相關(guān)政策的統(tǒng)一（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一 ；牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處； 配合處室單位：基金監(jiān)管處、市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：10月底前）。完善醫(yī)療救助體制機制，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的事前提醒功能，在困難人員入院登記、就醫(yī)結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點提示，提高醫(yī)療機構(gòu)的精準(zhǔn)服務(wù)意識。將醫(yī)療機構(gòu)對困難人員的服務(wù)行為全面納入服務(wù)協(xié)議管理，明確醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療救助工作中的責(zé)任和義務(wù)，對困難人員自費藥品、自費診療服務(wù)使用情況、服務(wù)滿意度情況等指標(biāo)建立考核體系，定期對全市醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行評價排名；統(tǒng)籌社會資源，探索將商業(yè)保險機構(gòu)引入醫(yī)療救助經(jīng)辦體系，發(fā)揮商業(yè)保險在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)資源方面的優(yōu)勢，為困難人員做好主動服務(wù)和延伸服務(wù)工作；提高醫(yī)療救助便捷性，積極與民政、衛(wèi)健、工會等部門做好業(yè)務(wù)對接，通過部門間共享信息，推進(jìn)困難人員申請各類待遇“無紙化、不跑腿”。年底前實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，全面做到即時即報（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一 ；牽頭處室：市醫(yī)保中心； 配合處室單位：綜合業(yè)務(wù)處、基金監(jiān)管處、各縣級局；完成時限：12月底前）。
3.進(jìn)一步構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)(監(jiān)管)體系。積極爭取黨委政府加大對基層醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)的人、財、物保障力度，推進(jìn)橫向到邊、縱向到底、監(jiān)管服務(wù)全覆蓋的工作體系；完善提升“市-縣-鄉(xiāng)-村”工作體系。進(jìn)一步明確市、縣兩級經(jīng)辦服務(wù)指導(dǎo)職能，進(jìn)一步簡政放權(quán)，將經(jīng)辦事項全部下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，積極推進(jìn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道設(shè)專兼職醫(yī)保員，確保所有經(jīng)辦事項能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心辦理。積極推進(jìn)村級社區(qū)設(shè)兼職醫(yī)保代辦員，幫助群眾代辦醫(yī)保經(jīng)辦事項，通過辦事權(quán)限下沉，方便群眾就近辦理醫(yī)保事務(wù)。加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保員和村（社區(qū)）醫(yī)保代辦員培訓(xùn)力度，提升醫(yī)保隊伍整體素質(zhì)水平(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：吳筱琳、張如一；牽頭處室：市醫(yī)保中心 ;?配合單位：直屬機關(guān)黨委、 基金監(jiān)管處、綜合業(yè)務(wù)處、各縣級局;完成時限：12月底前)；推動設(shè)立橫向到邊的醫(yī)保服務(wù)體系。進(jìn)一步推動“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)、銀行網(wǎng)點，爭取設(shè)立醫(yī)保窗口，配設(shè)自助辦理設(shè)備，將醫(yī)保業(yè)務(wù)委托相關(guān)機構(gòu)承辦，進(jìn)一步方便群眾就近辦事（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄；牽頭處室：基金監(jiān)管處；配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局；完成時限：12月底前）；努力實現(xiàn)監(jiān)管服務(wù)全覆蓋。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村的同時，將醫(yī)保基金安全、基金監(jiān)管政策、打擊欺詐騙保宣傳等事項也同步延伸至基層，構(gòu)建完整的醫(yī)保服務(wù)(監(jiān)管)體系(責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：毛時薛；牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處;?配合單位：各縣級局;完成時限：12月底前)。
4.進(jìn)一步深化縣域醫(yī)共體支付方式改革?？茖W(xué)確定年度基金支出總額預(yù)算，突出“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算管理原則，建立健全科學(xué)合理的激勵約束機制，將控增長、保安全的壓力直接傳導(dǎo)到定點醫(yī)藥機構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)形成主動控費、主動管理的內(nèi)生動力;健全復(fù)合型支付方式，2020年全市同步實施DRGs點數(shù)法付費兩個全面覆蓋--覆蓋到全市所有開展住院業(yè)務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋到所有住院醫(yī)保費用，以家庭簽約為基礎(chǔ)、規(guī)范轉(zhuǎn)診為導(dǎo)向，實施門診按人頭付費辦法；實施醫(yī)保藥品目錄動態(tài)管理，及時推進(jìn)新版藥品目錄落地實施，完善制劑藥管理制度；落實標(biāo)準(zhǔn)編碼維護(hù)工作，為支付方式改革打好信息標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)，在本市DRG系統(tǒng)部署浙江省分組方案，制訂年度DRGs工作方案，組建全市工作組織，建立高頻病組費用定期公布制度；建立健全考核評價體系，將醫(yī)療機構(gòu)的費用控制情況、參保人滿意度評價情況作為考核的重要指標(biāo)，強化考核評價在醫(yī)保管理中的導(dǎo)向作用。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：周建雄；牽頭處室：基金監(jiān)管處；配合處室單位：市醫(yī)保中心、各縣級局。完成時限：12月底前）
5.進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。平穩(wěn)落實價格調(diào)整政策，加強對《麗水市市級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案》的引導(dǎo)宣傳，加強對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督檢查，確保價格調(diào)整工作平穩(wěn)實施;持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革工作，在充分掌握醫(yī)療服務(wù)價格成本、公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入情況、參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)等各方面情況的基礎(chǔ)上，堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，結(jié)合麗水實際，按照“小步快走、降多少調(diào)多少、總體平衡、結(jié)構(gòu)合理、群眾影響小”的價格改革思路，進(jìn)一步理順比價關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu);提升價格服務(wù)功能，及時分析掌握價格調(diào)整對公立醫(yī)院服務(wù)行為轉(zhuǎn)變、參保人員個人負(fù)擔(dān)及醫(yī)?；鹬С龅扔绊?，對醫(yī)療服務(wù)價格落實情況進(jìn)行全面評估。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：毛時薛；牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處； 配合單位：各縣級局；完成時限：12月底前）
6.進(jìn)一步完善藥品耗材集中采購工作。確保國家藥品帶量采購落實。按照確保質(zhì)量、確保供應(yīng)、確保使用、確?；乜畹囊螅龊脟医M織藥品集中采購和使用試點擴圍第一批、第二批的實施工作。加強宣傳引導(dǎo)，強化政策解讀和正面宣傳，合理引導(dǎo)社會輿論和群眾預(yù)期，增強醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同感；落實全省仿制藥和耗材等集中帶量采購工作；全面部署民營定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進(jìn)入省藥械招采平臺采購；統(tǒng)一開展藥品耗材價格談判（二次議價）工作。制訂出臺市級醫(yī)療機構(gòu)藥品采購考核評價體系、考核指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：張如一；牽頭處室：綜合業(yè)務(wù)處；配合單位：各縣級局；完成時限：12月底前）