蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕57號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
???? 為貫徹落實(shí)《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈DRG、DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號(hào)）要求，深入推進(jìn)DRG、DIP支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金使用效益，保障參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，省局制定《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
江蘇省醫(yī)療保障局?
2022年9月1日
（此件公開發(fā)布）??
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)辦法（試行）
根據(jù)省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈DRG、DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號(hào)）要求，現(xiàn)就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)制定如下辦法。?
一、總體要求
落實(shí)《DRG、DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二、評(píng)價(jià)事項(xiàng)
（一）評(píng)價(jià)主體及對(duì)象。每年初，省、市醫(yī)療保障部門聯(lián)合組織開展對(duì)全省三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)。具體工作方案另行制定。
（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)及構(gòu)成。2022年度DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)共設(shè)置22項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，圍繞改革推進(jìn)要求及政策導(dǎo)向，設(shè)置核心指標(biāo)5個(gè)方面19項(xiàng)，共100分；針對(duì)當(dāng)前支付方式改革工作推進(jìn)中存在的問題，設(shè)置負(fù)面清單3項(xiàng)，共20分（單獨(dú)扣除，納入總分排名）；各設(shè)區(qū)市可根據(jù)實(shí)際，增加個(gè)性化評(píng)價(jià)指標(biāo)，共20分。核心指標(biāo)及負(fù)面清單實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
1、組織建設(shè)情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同配合開展支付方式改革的制度建設(shè)和人員配備情況，包括4項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）內(nèi)部管理制度；（2）績效分配制度；（3）培訓(xùn)制度；（4）專職人員配備。
2、醫(yī)療服務(wù)情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和質(zhì)量控制情況，包括4項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）費(fèi)用消耗指數(shù)；（2）時(shí)間消耗指數(shù)；（3）覆蓋DRG病組數(shù)（DIP病種數(shù)）；（4）病例組合指數(shù)。
3、費(fèi)用控制情況（30分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制和門診費(fèi)用管理情況，包括5項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）參?；颊咦≡嘿M(fèi)用自費(fèi)率；（2）參?；颊呔巫≡嘿M(fèi)用；（3）人次人頭比；（4）住院人次；（5）門診醫(yī)?；鹗褂谜急取?
4、管理質(zhì)量情況（20分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量和住院特殊病例情況，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）結(jié)算清單完整率；（2）結(jié)算清單準(zhǔn)確率；（3）特殊結(jié)算病例占比。
5、任務(wù)完成情況（10分）。主要評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)全覆蓋情況，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即：（1）病種覆蓋率；（2）入組結(jié)算率；（3）醫(yī)?；鸶采w率。
6、負(fù)面清單（20分）。主要包括部分影響DRG/DIP結(jié)算的不合理行為，包括3項(xiàng)指標(biāo)，即（1）低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費(fèi)；（2）高編低套、分解費(fèi)用；（3）推諉病人等情況。
具體指標(biāo)體系和指標(biāo)說明，詳見附件1和附件2。
三、評(píng)價(jià)安排
（一）評(píng)價(jià)周期。績效評(píng)價(jià)按年度組織實(shí)施，在年度清算前完成；數(shù)據(jù)時(shí)限范圍為上一年的1月1日—12月31日；設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門每季度按照參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍調(diào)取指標(biāo)體系備注欄中“★”項(xiàng)目數(shù)據(jù)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并向省局報(bào)送相關(guān)情況。
（二）分級(jí)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)實(shí)行分級(jí)分類評(píng)價(jià)，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)不納入同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)范圍。專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以下綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)辦法及指標(biāo)構(gòu)成由各設(shè)區(qū)市參照本辦法制定并組織實(shí)施。
（三）評(píng)價(jià)辦法。核心指標(biāo)中的定性指標(biāo)由評(píng)價(jià)專家根據(jù)參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分；定量指標(biāo)由設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門從DRG/DIP支付結(jié)算系統(tǒng)中提取確定，不能直接提取的，可通過組織專家查看臺(tái)賬、實(shí)地抽查和日常監(jiān)督情況給予評(píng)分。負(fù)面清單指標(biāo)根據(jù)評(píng)價(jià)專家病案抽檢、日?；?、基金監(jiān)管及信訪統(tǒng)計(jì)情況，給予相應(yīng)扣分。
四、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)?？冃ЬC合評(píng)價(jià)，與預(yù)留的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入年終清算指標(biāo)依據(jù)。評(píng)價(jià)結(jié)果抄送同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門，推進(jìn)評(píng)價(jià)結(jié)果與公立醫(yī)院績效考核相掛鉤。
五、組織實(shí)施
（一）提高思想認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)保部門和參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)的重要意義，統(tǒng)一思想，積極參加DRG/DIP支付方式改革績效評(píng)價(jià)。醫(yī)藥服務(wù)管理、基金監(jiān)督、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作配合、共同參與，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高規(guī)范化、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)管理水平。
（二）堅(jiān)持公開公平公正。開展績效評(píng)價(jià)前，向社會(huì)公開負(fù)面清單，通過江蘇12393醫(yī)保服務(wù)熱線受理群眾反映相關(guān)問題。充分發(fā)揮信息化技術(shù)在評(píng)價(jià)工作中的支撐作用，確保評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)客觀。建立反饋和溝通機(jī)制，將評(píng)價(jià)結(jié)果即時(shí)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暢通被評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果異議反映渠道。
（三）加強(qiáng)政策宣傳。各級(jí)醫(yī)保部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，及時(shí)準(zhǔn)確解讀績效評(píng)價(jià)相關(guān)政策，促進(jìn)參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)專項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果，營造良好的社會(huì)氛圍，推動(dòng)支付方式改革工作規(guī)范、高效的縱深發(fā)展。執(zhí)行過程中，如遇相關(guān)問題，請(qǐng)及時(shí)向省局反映。
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