2022年11月30日，州人民政府辦公室印發(fā)了《德宏州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（德政辦規(guī)〔2022〕5號），以下簡稱《實施細則》，現(xiàn)就相關政策解讀如下：
一、政策的實施背景
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是國家、省、州深化醫(yī)療保障制度改革提出的決策部署。2021年底，云南省政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），明確了建立普通門診保障、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍的改革任務。
二、政策的主要內(nèi)容
共包含總則、基金管理、普通門診保障、其他門診保障、個人賬戶管理、服務與監(jiān)督、組織實施和附則8章37條具體細則。主要包括以下內(nèi)容：
（一）明確了保障對象
將在我州參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者等，全部納入保障范圍，實現(xiàn)全覆蓋。
（二）新增了普通門診保障
對參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用給予報銷。
其中社區(qū)衛(wèi)生服務站等一級及以下定點醫(yī)療機構的起付線（即門檻費）是30元/次，報銷比例60%；縣醫(yī)院等二級定點醫(yī)療機構的起付線是60元/次，報銷比例55%；州醫(yī)院等三級定點醫(yī)療機構的起付線是90元/次，報銷比例50%。
如果是退休人員，報銷比例還可以再提高5個百分點，分別達到65%、60%和55%。一年最多可以報銷到參保地在職職工人均年籌資總額，也就是8000元，超過報銷限額的門診費用，按住院政策報銷，保障水平還將更高。
通過差異化的報銷政策，既引導參保人常見病多發(fā)病在縣級解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，又對門診費用較高的老年人等群體，提供了更加有力的保障。
（三）保持現(xiàn)行門診保障政策連續(xù)穩(wěn)定
改革實施后，現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人門診醫(yī)療服務需求。
（四）提升個人賬戶使用效益
按照國家改革部署，細化個人賬戶管理使用措施。
一是分類優(yōu)化個人賬戶計入辦法。在繼續(xù)保留職工醫(yī)保個人賬戶的基礎上，根據(jù)我州實際，針對在職和退休人員，分類調(diào)整。對在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費，繼續(xù)全部劃入個人賬戶，以往單位繳納職工醫(yī)保費中，計入個人賬戶的部分調(diào)整用于門診共濟保障，主要保障參保人普通門診。對患病率較高、個人賬戶結余少的退休人員，其個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準按德宏州上一年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。今后將根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和國家改革部署，逐步調(diào)整。
二是擴大個人賬戶使用渠道。將參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費，納入個人賬戶支付范圍，提高個人賬戶使用效益，促進長期護理保險和商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
三是細化個人賬戶轉(zhuǎn)移接續(xù)措施。明確個人賬戶余額可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。在職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移時，因轉(zhuǎn)入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。
此外《實施細則》還安排了一些措施比如將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍，逐步建立藥品“雙通道”保障機制，推進異地就醫(yī)門診費用直接結算等，進一步提高醫(yī)保公共服務水平，充分釋放改革紅利。
三、政策的主要特點
（一）待遇更實惠。隨著《實施細則》的啟動實施，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛普通門診費用可以報銷了，減輕了參保人的門診醫(yī)療費用負擔，增強了參保職工的醫(yī)保獲得感。
（二）服務更便民。參保人本人可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、參保地經(jīng)辦機構等線上線下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單，共濟使用家庭成員個人賬戶余額。
（三）管理更規(guī)范?！秾嵤┘殑t》的出臺，落實了國家、省相關要求，對普通門診共濟和個人賬戶管理進行了規(guī)范。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用。
（四）基金更提質(zhì)。將減少的個人賬戶資金以共濟保障的方式用于提升參保人門診待遇，一方面更進一步提升了參保人的門診待遇，另一方面在確保職工醫(yī)?；鹂傮w安全穩(wěn)定的前提下，盤活了個人賬戶沉淀資金，進一步提升職工醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。
《實施細則》的出臺將進一步健全職工醫(yī)保制度，增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，減輕參保人特別是老年人門診醫(yī)療費用的負擔。