魯醫(yī)保函〔2022〕49號(hào)
各市醫(yī)療保障局，勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：
???? 現(xiàn)將《山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，持續(xù)完善本地區(qū)經(jīng)辦管理規(guī)程，扎實(shí)推動(dòng)支付方式改革落地見效。
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山東省醫(yī)療保障局
2022年8月24日
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（此件主動(dòng)公開）
山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
為貫徹落實(shí)《中共山東省委?山東省人民政府貫徹落實(shí)<中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實(shí)施意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人基本權(quán)益，積極穩(wěn)妥做好DRG付費(fèi)經(jīng)辦工作，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定，制定本規(guī)程。
第一章??總??則
第一條??按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，主要目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、充分保障參保人員待遇水平、確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)保基金由被動(dòng)支付向主動(dòng)購(gòu)買轉(zhuǎn)變。
第二條??各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）要充分發(fā)揮支付方式改革政策落實(shí)的主體作用，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家及省DRG付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各市認(rèn)真落實(shí)省級(jí)DRG經(jīng)辦管理規(guī)程；市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)指導(dǎo)和組織責(zé)任，健全完善適合本地區(qū)的DRG付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程，并對(duì)DRG付費(fèi)經(jīng)辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估。
第三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全總額預(yù)算、協(xié)議管理、月度預(yù)結(jié)算、年終清算、審核稽核、激勵(lì)約束、協(xié)商談判等機(jī)制，完善DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，開展成效評(píng)價(jià)，確保改革落地見效，為參保人員購(gòu)買高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第四條??做好相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦工作的協(xié)同，使DRG付費(fèi)改革與按人頭或床日等其他支付方式、談判藥品“雙通道”、藥品耗材集中帶量采購(gòu)、門診共濟(jì)保障、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等各項(xiàng)工作協(xié)同推進(jìn)，形成正向疊加效應(yīng)，放大DRG付費(fèi)改革實(shí)施成效。
第五條??DRG付費(fèi)適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的中短期住院服務(wù)，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的方式。參保人員待遇按既有方式結(jié)算，也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索個(gè)人定額結(jié)算等方式。
第二章??預(yù)算管理
第六條??DRG付費(fèi)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算，遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，基于基金收支預(yù)算，確定本年度DRG付費(fèi)基金支出預(yù)算總額（以下簡(jiǎn)稱DRG付費(fèi)預(yù)算總額）。DRG付費(fèi)應(yīng)整體進(jìn)行單獨(dú)預(yù)算單獨(dú)管理。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保DRG付費(fèi)預(yù)算總額應(yīng)分別編制。
第七條??每年年初制定基金預(yù)算編制和管理方案，實(shí)行區(qū)域預(yù)算總控。根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年醫(yī)療費(fèi)用金額、醫(yī)保基金支出、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長(zhǎng)預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費(fèi)水平、藥品和醫(yī)用耗材集采降價(jià)等指標(biāo)，綜合考慮確定本年度DRG付費(fèi)預(yù)算總額。在區(qū)域總額預(yù)算內(nèi)，按DRG付費(fèi)預(yù)算總額的一定比例預(yù)留作為年度調(diào)節(jié)金，用于年終清算時(shí)特殊情形病例費(fèi)用、合理超支分擔(dān)、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用、扶持中醫(yī)藥事業(yè)等。
第八條??加強(qiáng)基金預(yù)算管理控制能力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)運(yùn)行監(jiān)測(cè)等方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行異常、住院人次發(fā)生較大變化等情況,正確應(yīng)對(duì)并穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與DRG付費(fèi)改革的積極性。
第三章?協(xié)議管理
第九條??DRG付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與實(shí)行DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)?？蓡为?dú)簽訂DRG付費(fèi)補(bǔ)充協(xié)議，也可在現(xiàn)有協(xié)議中增加與DRG付費(fèi)相關(guān)條款。
第十條??與DRG付費(fèi)管理相關(guān)的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容原則上應(yīng)包括：明確是否為DRG付費(fèi)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)和上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求； 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常結(jié)算辦法、時(shí)限及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；DRG付費(fèi)結(jié)算適用范圍、支付結(jié)算、費(fèi)用審核方法及流程；明確DRG付費(fèi)年終清算適用范圍、清算辦法及流程；明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用DRG付費(fèi)績(jī)效管理的相關(guān)規(guī)定；明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)DRG分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商談判程序；明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)、義務(wù)及違約責(zé)任等。
第十一條??按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）要求，協(xié)議要具體明確DRG付費(fèi)過(guò)程的高靠分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、推諉患者、服務(wù)不足等違約行為及具體處理辦法。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為可采取暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除履約保證金、中止協(xié)議等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追溯扣除，并可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談、通報(bào)。
第四章??數(shù)據(jù)采集
第十二條??數(shù)據(jù)采集是制定DRG付費(fèi)分組方案、測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、審核稽核等工作的基礎(chǔ)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的貫標(biāo)應(yīng)用工作，統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家DRG付費(fèi)有關(guān)要求，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求上傳數(shù)據(jù)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等有關(guān)管理辦法；對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)、審查和評(píng)價(jià)，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作；做好醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作。
第十三條??醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單應(yīng)嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號(hào)做好新版醫(yī)保基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范落地應(yīng)用工作的通知》（魯醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕15號(hào)）及國(guó)家最新要求填報(bào)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)主要診斷選擇、其他診斷填報(bào)以及主要手術(shù)與其他手術(shù)操作的填報(bào)進(jìn)行管理，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)安全維護(hù)工作。
第十四條??建立數(shù)據(jù)質(zhì)量核驗(yàn)機(jī)制。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障病案管理專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（編碼人員、臨床醫(yī)生、醫(yī)保管理人員、信息工程師等）共同組建數(shù)據(jù)質(zhì)量核驗(yàn)工作組，參與醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量核驗(yàn)。對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性、規(guī)范性核驗(yàn)，對(duì)有問題的數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)反饋并允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在限定時(shí)間內(nèi)核對(duì)后重新上傳數(shù)據(jù)。
第十五條??建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)DRG測(cè)算、入組率、與診斷不相關(guān)的手術(shù)病例數(shù)，以及費(fèi)用極值病例等指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、通報(bào)。
第五章?付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第十六條??突出病組、權(quán)重和系數(shù)三個(gè)核心要素，建立完善管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
第十七條??病組。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）核心分組方案，按國(guó)家分組方案及技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地實(shí)際確定DRG細(xì)分組方案，使之更貼近臨床需求及地方實(shí)際，更利于開展病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析。
第十八條??權(quán)重。權(quán)重反映每一個(gè)DRG病組的資源消耗相對(duì)于所有病例的資源消耗程度，可用平均醫(yī)療費(fèi)用表示資源消耗程度。
（一）確定總權(quán)重。重點(diǎn)考慮DRG組費(fèi)用數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)及相關(guān)影響因素，剔除特殊數(shù)據(jù)及不合理費(fèi)用，計(jì)算出基礎(chǔ)權(quán)重?？倷?quán)重為各病組權(quán)重與例數(shù)的加權(quán)之和，某DRG病組權(quán)重可用該DRG病組的次均費(fèi)用與所有病例次均費(fèi)用的比值表示。
（二）調(diào)整權(quán)重。在總權(quán)重不變的前提下，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判調(diào)整資源消耗結(jié)構(gòu)，對(duì)組內(nèi)差異過(guò)大或與臨床實(shí)際不符的DRG組進(jìn)行權(quán)重合理性調(diào)整，使之充分體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值等。
第十九條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別、功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平等的不同，綜合評(píng)估設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。
第二十條??費(fèi)率。費(fèi)率代表每一權(quán)重的費(fèi)用值。費(fèi)率確定同時(shí)要參考上年本統(tǒng)籌區(qū)住院平均醫(yī)療總費(fèi)用予以修正調(diào)整。
第二十一條??付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各DRG病組依據(jù)權(quán)重乘以費(fèi)率乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，獲得相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包含醫(yī)保支付和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)兩部分。根據(jù)DRG付費(fèi)運(yùn)行實(shí)際情況，適時(shí)進(jìn)行權(quán)重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第二十二條??同城同病同價(jià)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理，選擇臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標(biāo)準(zhǔn)明確、治療難度較低的DRG病組，設(shè)置相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，推行“同城同病同價(jià)”，并逐步擴(kuò)大范圍，引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉，推動(dòng)分級(jí)診療，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。
第六章??支付結(jié)算
第二十三條??健全完善支付結(jié)算體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)病例實(shí)行月度預(yù)結(jié)算和年終清算。
第二十四條??支付結(jié)算包括以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)DRG費(fèi)用流程、標(biāo)準(zhǔn)；
（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收申報(bào)材料流程、標(biāo)準(zhǔn)；
（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算流程及各崗位標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)限；
（四）制定年度DRG付費(fèi)具體實(shí)施方案。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算時(shí)間、考核結(jié)果應(yīng)用、對(duì)違規(guī)費(fèi)用的拒付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付周轉(zhuǎn)金撥付流程、清算時(shí)限等。
第二十五條??制定月度支付結(jié)算流程，在出院病例醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組、溝通反饋、結(jié)果確定、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)，明確具體工作事項(xiàng)。
第二十六條??年終清算。按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，每年度根據(jù)DRG年度基金總量、DRG年度考核結(jié)果，對(duì)DRG付費(fèi)病例進(jìn)行清算，并根據(jù)清算結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)足或扣減支付。
第七章??審核稽核
第二十七條??充分認(rèn)識(shí)DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為帶來(lái)的新變化、新特點(diǎn)，做好新形勢(shì)下醫(yī)保費(fèi)用審核工作，重點(diǎn)審核申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高套分組、分解住院、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、服務(wù)不足、推諉重患等違規(guī)行為。要通過(guò)案例分析等方式盡快探索出適應(yīng)DRG付費(fèi)的費(fèi)用審核方法路徑，健全完善費(fèi)用審核體系。探索引入第三方服務(wù)，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析能力，提升DRG費(fèi)用醫(yī)保智能審核水平。
第二十八條??適應(yīng)支付制度改革的需要，積極拓展智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，合理設(shè)置適應(yīng)新支付方式下的監(jiān)控規(guī)則，加強(qiáng)醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)比分析和日常監(jiān)控。要健全完善稽核檢查體系，做好經(jīng)辦審核與稽核檢查、稽核檢查與行政執(zhí)法的結(jié)合，及時(shí)對(duì)經(jīng)辦審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索開展稽核檢查，依約依規(guī)處理；涉及違法行為的，及時(shí)移交行政處理。
第二十九條??社會(huì)監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。
第八章?信息系統(tǒng)建設(shè)
第三十條??加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用,實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)所需的數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重費(fèi)率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)測(cè)算、支付結(jié)算、審核稽核、醫(yī)療服務(wù)考核評(píng)價(jià)等功能,為DRG付費(fèi)管理提供數(shù)據(jù)和平臺(tái)支撐，通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)、分析，以及智能審核，提高支付結(jié)算與審核效率，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行趨勢(shì)、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、輔助決策及精準(zhǔn)審核稽核，提高醫(yī)保治理能力。
第三十一條??醫(yī)保信息系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集，做好信息系統(tǒng)技術(shù)支撐，滿足DRG分組及付費(fèi)管理需要。
第三十二條??信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)要求，落實(shí)國(guó)家及本地區(qū)網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)法律法規(guī)、政策標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,特別是信息系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)相關(guān)政策規(guī)范,加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維保障，確保系統(tǒng)安全。 ??
第九章??考核評(píng)價(jià)
第三十三條??建立完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革，助推提升編碼管理和病案質(zhì)控水平、信息傳輸水平、醫(yī)保服務(wù)水平、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理水平。
第三十四條??開展DRG付費(fèi)專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)，將日常評(píng)價(jià)與定期評(píng)價(jià)相結(jié)合，從組織管理、制度建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面細(xì)化完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條??定期開展DRG運(yùn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析，在醫(yī)?；鹬С?、審核監(jiān)管指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、收治病種結(jié)構(gòu)、病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、個(gè)人負(fù)擔(dān)率等方面，分析DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人帶來(lái)的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施和考核評(píng)價(jià)機(jī)制。一般應(yīng)每季度進(jìn)行評(píng)價(jià)，年度清算完成后要進(jìn)行年度評(píng)價(jià)。
第三十六條??向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開病組、權(quán)重、系數(shù)等核心要素指標(biāo)，費(fèi)率、平均住院日、例均費(fèi)用等運(yùn)行參數(shù)，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本的作用。以公開透明促進(jìn)公平公正，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平、有序競(jìng)爭(zhēng)。
第三十七條??建立激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)考核結(jié)果的應(yīng)用。DRG付費(fèi)專項(xiàng)考核評(píng)價(jià)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履約考核評(píng)價(jià)體系，并與質(zhì)保金兌付、結(jié)余留用與合理超支分擔(dān)比例、優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評(píng)選、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)調(diào)整等關(guān)聯(lián)使用。
第十章??協(xié)商談判
第三十八條??在DRG付費(fèi)的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制。
第三十九條??協(xié)商談判要充分考慮醫(yī)療資源分配、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，各級(jí)別、各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。財(cái)政、衛(wèi)健等部門以及人大代表、政協(xié)委員等可旁聽談判過(guò)程。
第四十條??加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)工作機(jī)制，提出協(xié)商方案，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過(guò)充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。
第十一章??爭(zhēng)議處理
第四十一條??通過(guò)建立DRG付費(fèi)爭(zhēng)議處理機(jī)制，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的費(fèi)用極值病例、新藥新技術(shù)等爭(zhēng)議問題，積極穩(wěn)妥推進(jìn)DRG付費(fèi)工作。
第四十二條??成立由醫(yī)保行政和經(jīng)辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保、病案、臨床等人員組成的DRG專家團(tuán)隊(duì)，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，處理DRG付費(fèi)中的各類爭(zhēng)議問題。
第四十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，均應(yīng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第十二章??附??則
第四十四條??本規(guī)程由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十五條??本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。