根據(jù)省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷?zhuān)項(xiàng)治理工作方案的通知》（魯醫(yī)保函〔2020〕42號(hào)）要求，決定2020年在全市范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷?zhuān)項(xiàng)治理?，F(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)及十九 屆中紀(jì)委四次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意見(jiàn)》等要求，結(jié)合醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和循環(huán)交叉檢查工作部署，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來(lái)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用。
（二）突出重點(diǎn)。針對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門(mén)別類(lèi)“對(duì)癥治理”。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無(wú)指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無(wú)指征住院等行為。此次專(zhuān)項(xiàng)治理工作也要著重對(duì)醫(yī)保支付新冠肺炎預(yù)付基金使用情況進(jìn)行檢查，確?；鸷侠?、合規(guī)使用。
（三）分類(lèi)處理。對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結(jié)束后，在復(fù)查或抽查、飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或依然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，要堅(jiān)持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開(kāi)曝光。
三、治理內(nèi)容
根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷?zhuān)項(xiàng)治理重點(diǎn)核查內(nèi)容》（附件1）全面、逐條自查，自查內(nèi)容包含但不限于治理內(nèi)容明細(xì)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要舉一反三發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
（一）不合理收費(fèi)問(wèn)題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。
（二）串換項(xiàng)目（藥品）問(wèn)題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價(jià)收費(fèi)等。
（三）不規(guī)范診療問(wèn)題。將患者的住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算等。
（四）虛構(gòu)服務(wù)問(wèn)題。偽造、變?cè)?、虛?gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷(xiāo)存票據(jù)結(jié)算等。
（五）其他違法違規(guī)問(wèn)題。開(kāi)展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等。
四、實(shí)施步驟
根據(jù)新冠疫情防控工作情況，分階段分批次開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作。
（一）制定工作計(jì)劃。各區(qū)縣醫(yī)保分局和衛(wèi)生健康局要結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)突出問(wèn)題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在充分研究論證的基礎(chǔ)上制定專(zhuān)項(xiàng)治理工作計(jì)劃，明確目標(biāo)任務(wù)、治理內(nèi)容、時(shí)間安排、實(shí)施步驟和工作要求，把對(duì)指定管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查列為重點(diǎn)，并在7月24日前將復(fù)查計(jì)劃上報(bào)市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委員會(huì)。如遇疫情防控緊急工作任務(wù)，可向市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委員會(huì)申請(qǐng)延后開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作的啟動(dòng)時(shí)間。
（二）持續(xù)開(kāi)展自查自糾。前期，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《全市醫(yī)保基金使用問(wèn)題自查自糾專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》（淄醫(yī)保字〔2020〕22號(hào)），按照國(guó)家、省要求實(shí)施階段延至8月31日，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前期自查自糾的基礎(chǔ)上，按照專(zhuān)項(xiàng)治理重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行重新梳理，形成補(bǔ)充報(bào)告，9月10日前報(bào)指定管理的醫(yī)療保障部門(mén)。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾工作的同時(shí)，市醫(yī)療保障局將聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)同步對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，要求全市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本院2018年1月1日至2020年6月30日的HIS數(shù)據(jù)按照《醫(yī)院提取數(shù)據(jù)模板》（附件3）提取數(shù)據(jù)并刻錄成光盤(pán)（數(shù)據(jù)超過(guò)光盤(pán)容量的可用U盤(pán)報(bào)送），同步填寫(xiě)《2020年度維護(hù)醫(yī)保基金安全承諾書(shū)》（附件2），于8月5日前將光盤(pán)和承諾書(shū)交至各區(qū)縣醫(yī)保分局，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)交至市醫(yī)保中心，各區(qū)縣醫(yī)保分局及市醫(yī)保中心匯總后將光盤(pán)和承諾書(shū)于8月10日前交至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)按照《醫(yī)保數(shù)據(jù)提取模板》（附件4）提取全市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)，于8月5日前將數(shù)據(jù)交至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)必須按照指定格式上報(bào)，確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、真實(shí)，超期未報(bào)送數(shù)據(jù)的將被列為重點(diǎn)復(fù)查對(duì)象，并由指定管理的醫(yī)療保障部門(mén)下達(dá)書(shū)面限期整改通知，超過(guò)整改限期仍不報(bào)送的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議至報(bào)送數(shù)據(jù)為止。對(duì)因提供的數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致與醫(yī)保數(shù)據(jù)不符合的費(fèi)用，將列為違規(guī)費(fèi)用予以追回。對(duì)重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果不明顯的機(jī)構(gòu)，將在復(fù)查、抽查階段進(jìn)行重點(diǎn)安排，并按照分類(lèi)處理原則，依法依規(guī)從重處理。
（三）全面督導(dǎo)復(fù)查。8月-9月，各區(qū)縣醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心要按照各自專(zhuān)項(xiàng)治理工作計(jì)劃對(duì)指定管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面督導(dǎo)、復(fù)查，做到督導(dǎo)復(fù)查覆蓋率100%，9月底前將督導(dǎo)復(fù)查結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對(duì)已經(jīng)進(jìn)行協(xié)議處理、行政處罰的問(wèn)題，以及前期自查自糾整改到位的問(wèn)題不再重復(fù)處理。針對(duì)部分民營(yíng)、廠礦醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度、藥品耗材出入庫(kù)和進(jìn)銷(xiāo)存管理制度不規(guī)范、不健全的問(wèn)題，市醫(yī)療保障局將聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)全市民營(yíng)、廠礦住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。
（四）開(kāi)展抽查復(fù)查。10月份，市醫(yī)療保障局聯(lián)合市衛(wèi)生健康委員會(huì)，根據(jù)各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾開(kāi)展情況，對(duì)各區(qū)縣專(zhuān)項(xiàng)治理工作進(jìn)行重點(diǎn)抽查。本次專(zhuān)項(xiàng)治理期間省級(jí)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)將在全省各市間開(kāi)展循環(huán)交叉檢查，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)要積極配合循環(huán)交叉檢查，提前謀劃，制訂迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好配合工作。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)要切實(shí)提高政治站位，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，全面做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷?zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)。要正確處理好加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保與支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控、保證患病群眾及時(shí)有效治病的關(guān)系，大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和開(kāi)展正常醫(yī)療服務(wù)。各區(qū)縣要進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)、細(xì)化措施、壓實(shí)責(zé)任、統(tǒng)籌推進(jìn)，確保工作任務(wù)按期完成，取得實(shí)效。
（二）嚴(yán)格執(zhí)法，規(guī)范檢查程序。專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)要堅(jiān)持依法行政，嚴(yán)格按照規(guī)定程序?qū)嵤┈F(xiàn)場(chǎng)檢查，行政執(zhí)法人員要出示執(zhí)法證件，調(diào)查取證應(yīng)當(dāng)制作筆錄；對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的HIS
數(shù)據(jù)要專(zhuān)人專(zhuān)項(xiàng)保存，嚴(yán)格保密，不準(zhǔn)另行復(fù)制或另做他用；要堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)法，根據(jù)違約違規(guī)違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，對(duì)事前、事中審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用可扣款、拒付，對(duì)事后檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用要予以追回，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫(yī)?；?，該移交市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、司法機(jī)關(guān)處理的必須進(jìn)行移交，堅(jiān)決做到對(duì)違法違規(guī)行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)；要堅(jiān)持輿論引導(dǎo)，大力宣傳醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康政策和相關(guān)法律法規(guī)，曝光欺詐騙保典型案例，營(yíng)造良好的輿論氛圍。
（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對(duì)于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理和財(cái)務(wù)管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要求；要在開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月基礎(chǔ)上，開(kāi)展多種形式的宣傳教育。
（四）密切配合，形成監(jiān)管合力。充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議作用，協(xié)同開(kāi)展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，要積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力，防止重復(fù)檢查、執(zhí)法擾民。對(duì)于違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將相關(guān)問(wèn)題移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。對(duì)于欺詐騙保涉及違法犯罪的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
淄博市醫(yī)療保障局? ?淄博市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年7月8日