各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局（社會事務(wù)局）、發(fā)展改革局（科技創(chuàng)新局）、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局（宣教文衛(wèi)辦），市社會保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：
??根據(jù)省、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的要求，為貫徹落實(shí)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）和省人社廳和衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）精神，結(jié)合當(dāng)前我市各項(xiàng)工作進(jìn)展情況和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)際，惠州市人力資源和社會保障局、發(fā)展和改革局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局重新制定了《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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??惠州市人力資源和社會保障局??
??惠州市發(fā)展和改革局??
??惠州市財(cái)政局??
??惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局??
??2018年1月29日
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?惠州市人力資源和社會保障局?發(fā)展和改革局?財(cái)政局
衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理辦法
?
?????? 第一章?總?則
??第一條?為加強(qiáng)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下稱醫(yī)?；穑┑闹С龉芾?，規(guī)范社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??第二條?本辦法下列用語的含義：
??本辦法所稱個人自付比例部分是指參保人就醫(yī)時產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（下稱“政策內(nèi)費(fèi)用”），按規(guī)定應(yīng)由個人支付的比例部分。
??本辦法所稱個人自負(fù)比例部分費(fèi)用是指該診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施或藥品雖屬醫(yī)保支付范圍，但其整個費(fèi)用按比例報(bào)銷前應(yīng)先由參保人自行承擔(dān)的那部分費(fèi)用。
??本辦法所稱個人自費(fèi)費(fèi)用是指參保人就醫(yī)時產(chǎn)生的不納入政策內(nèi)支付的，應(yīng)由個人完全自付的醫(yī)療費(fèi)用包括：
??（一）起付標(biāo)準(zhǔn)；
??（二）自費(fèi)藥品；
??（三）自費(fèi)診療；
??（四）特殊診療的個人自負(fù)比例部分費(fèi)用；
??（五）超服務(wù)范圍的費(fèi)用（包括：基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。如：超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、特殊服務(wù)費(fèi)用等）；
??（六）國家談判藥品和乙類藥品的個人自負(fù)比例部分及高值耗材個人自付部分費(fèi)用。
??本辦法所稱個人自付費(fèi)用總額是指參保人就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個人支付的部分（包括個人自付比例部分和個人自費(fèi)費(fèi)用）。
??本辦法所稱總費(fèi)用是指政策內(nèi)費(fèi)用與個人自費(fèi)費(fèi)用之和。
??本辦法所稱統(tǒng)籌基金是指用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金。
??本辦法所稱統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額是指政策內(nèi)費(fèi)用減去個人自付比例部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的總額。
??本辦法所稱不超過是指包含本數(shù)，超過是指不包含本數(shù)。
??本辦法所稱日間手術(shù)是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市衛(wèi)計(jì)和人社部門確認(rèn)的病種范圍，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開展，并經(jīng)市衛(wèi)計(jì)部門備案無意見的符合住院條件的病種。
??本辦法所稱單病種是指由市發(fā)改、衛(wèi)計(jì)和人社部門確定的按特定標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用的病種。
??本辦法所稱DRG能力評價是指由省衛(wèi)計(jì)部門根據(jù)DRG（Diagnosis Related Groups，即疾病診斷相關(guān)分組）分組結(jié)果，結(jié)合能夠反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的產(chǎn)出指標(biāo)，從醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度、收治病種廣度、醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出、學(xué)科建設(shè)等情況綜合得出的DRG能力指數(shù)。
??本辦法所稱醫(yī)聯(lián)體是指由市內(nèi)若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的，由牽頭定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱“集團(tuán)總部”）對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行人、財(cái)、物等統(tǒng)一管理的各類醫(yī)療共同體、聯(lián)合體等。
??違規(guī)扣款總額是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時，依照規(guī)定扣除的不符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用總稱。
??第三條?本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則。住院實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的結(jié)算原則；門診按總額包干，結(jié)合按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行，實(shí)行“總額包干、結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的結(jié)算原則；分為按月?lián)芨逗湍甓冉Y(jié)算。
??第四條?本辦法適用于社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間的政策內(nèi)費(fèi)用結(jié)算。
??第二章?按分值付費(fèi)總額的確定
??第五條?統(tǒng)籌基金年度支付市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含納入市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，下同）的住院費(fèi)用總額（簡稱“當(dāng)年可分配總額”，下同）實(shí)行總額預(yù)算管理，原則上不超過上年度統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總額的108％，但不低于本條第一項(xiàng)所包含的內(nèi)容，確定方式包括以下幾個因素：
??（一）統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用最低增長率（下稱“最低增長率”）＝（上一年參保人數(shù)增長率＋1）×（本市上一年醫(yī)療保健和個人用品類價格同比增長率＋1）－1“；
??（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整及市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)纫蛩兀?/span>
??（三）省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度要求。
??年度內(nèi)遭受突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等情形，產(chǎn)生大范圍急、危、重病人搶救，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用顯著增加的，可由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金實(shí)際運(yùn)行情況，提出調(diào)整統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院費(fèi)用預(yù)算總額的意見。
??第六條?當(dāng)年可分配總額在預(yù)留征收總額8％（簡稱”預(yù)留金“，其中5％為”儲備金“、3％為”調(diào)劑金“）的基礎(chǔ)上確定，具體方式如下：
??當(dāng)年可分配總額＝當(dāng)年醫(yī)?；鹫魇湛傤~（不含當(dāng)年一次性躉、補(bǔ)繳收入）＊92％－職工生育津貼總額（含未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用）－門診統(tǒng)籌總額（含產(chǎn)前檢查包干費(fèi)）－門診特定病種總額－異地就醫(yī)總額－市內(nèi)住院零星報(bào)銷總額－按單病種收費(fèi)的總額。
??第七條?當(dāng)年可分配總額不超過上年度統(tǒng)籌基金支付總額的108％，當(dāng)年可分配總額不足時，先從當(dāng)年按”調(diào)劑金“、”儲備金“的順序列支，仍不足時（是指低于最低增長率）從歷年結(jié)余中列支；但當(dāng)年可分配總額不得超過當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額的108％，超出部分作為當(dāng)期結(jié)余。
??第八條?實(shí)施總額控制的醫(yī)聯(lián)體當(dāng)年付費(fèi)總額的確定：
??醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)總額比例＝醫(yī)聯(lián)體近2年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額÷全市近2年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額×100％
??醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)總額＝當(dāng)年可分配總額×醫(yī)聯(lián)體基金付費(fèi)總額比例
??醫(yī)聯(lián)體當(dāng)年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額增長原則上不超過上一年度支付總額的108％，超出部分可按本辦法第三十六條的規(guī)定給予適當(dāng)補(bǔ)償。
??第三章?病種分值的確定
??第九條?病種分值作為基金付費(fèi)的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低。
??第十條?根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年實(shí)際發(fā)生病案資料，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國際疾病分類ICD－10編碼亞目（小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，刪除5例及以下非常見病種的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分類、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見病種。
??第十一條?根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц妒袃?nèi)住院總額增長情況合理確定固定參數(shù)，本辦法實(shí)施的第1年固定參數(shù)為81。
??第十二條?統(tǒng)計(jì)每個常見病種近2年病例的住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，對每一病種去除其費(fèi)用最高的2.5％及最低的2.5％病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對同亞目疾病、費(fèi)用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后得出”初定病種分值“。
??第十三條?每年12月由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對”初定病種分值“意見后，再組織專家討論，并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見向人社部門提出下一年度病種分值的調(diào)整和新增建議。
??第十四條?市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，適時組織專家對現(xiàn)行病種分值庫進(jìn)行糾編及調(diào)整，并擬定相應(yīng)方案報(bào)人社部門，由人社部門聯(lián)合衛(wèi)計(jì)、財(cái)政和發(fā)改部門印發(fā)執(zhí)行。
??第四章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定
??第十五條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按系數(shù)實(shí)行分級分類管理；每年12月底前由市人社部門牽頭，與衛(wèi)計(jì)部門共同擬定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，會同市發(fā)改和財(cái)政部門印發(fā)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。
??第十六條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定方式：
??原則上按衛(wèi)計(jì)與發(fā)改部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別（實(shí)行收費(fèi)備案或自主定價的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按設(shè)置審批權(quán)限和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定確定），結(jié)合醫(yī)院等級、年度信用等級評定、自費(fèi)率、均次住院費(fèi)用和DRG能力評價等因素確定。各級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)上限分別為：三級≤1、二級≤0.8、一級≤0.6；并由下列各要素權(quán)重之和構(gòu)成：
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級權(quán)重：三級甲等為0.5、乙等為0.46、”丙“或未定等級為0.42；二級甲等為0.4、乙等為0.35、”丙“或未定等級為0.3；一級為0.3；三級?？漆t(yī)院為0.49、二級?？漆t(yī)院為0.39、一級專科醫(yī)院為0.3。
??（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度信用等級權(quán)重：上一年度評定為A時為0.1，評定為B時為0.05，評定為C或D時為0；連續(xù)兩年評定為A級時為0.15。
??（三）?住院自費(fèi)率的權(quán)重：自費(fèi)率低于或等于本辦法第五十三條規(guī)定時為0.08，高于該條規(guī)定時為0；連續(xù)兩年低于該條規(guī)定時為0.13。以每年截止到10月31日的同期數(shù)據(jù)相比較。
??（四）當(dāng)年較上年次均住院總費(fèi)用權(quán)重：較上年度的增長幅度不超過5％時為0.1；增長幅度控制在省規(guī)定的范圍內(nèi)，不超過省規(guī)定時為0.08；超過省規(guī)定的為0。以每年截止到10月31日的同期數(shù)據(jù)相比較。
??（五）DRG能力評價指數(shù)權(quán)重：總權(quán)重為0.12；參照最近1年省衛(wèi)計(jì)委公布的各類醫(yī)院DRG能力評價指數(shù)的全省平均值（下稱”省平均“）作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算權(quán)重，計(jì)算時均只保留小數(shù)點(diǎn)后兩位（按四舍五入取數(shù)）。
??1。綜合醫(yī)院（含三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院或有住院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的評價指數(shù)等于或高于三級醫(yī)院省平均時為0.12，評價指數(shù)與省平均比每下降10％時權(quán)重下調(diào)0.02，二、三級醫(yī)院無評價指數(shù)的取同級醫(yī)院最低值的80％，一級醫(yī)院取綜合醫(yī)院最低值的80％。
??2。婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院等?？漆t(yī)院的評價指數(shù)等于或高于省平均時為0.12，評價指數(shù)與省平均比每下降10％時權(quán)重下調(diào)0.02，無評價指數(shù)的取同類別最低值的80％。
??（六）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)固定為所在級的系數(shù)最低值，2年內(nèi)保持不變。
??本條第一項(xiàng)和第五項(xiàng)由市衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)；第二項(xiàng)由市人社部門負(fù)責(zé)；第三項(xiàng)和第四項(xiàng)由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
??第十七條?年度內(nèi)（6月30日前，含）當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級發(fā)生變化時，按上述規(guī)則重新確定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。
??第五章?病種分?jǐn)?shù)的確定
??第十八條?病種分?jǐn)?shù)由病種分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定。
??常見病種分?jǐn)?shù)＝病種分值×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)
??非常見病種分?jǐn)?shù)＝該病種住院政策內(nèi)費(fèi)用÷所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度病種分?jǐn)?shù)單價
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)之和
??全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)＝全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和
??病種分類編碼或診治代碼與分值庫無法對應(yīng)的，按”特別病種（TBBZ）“分值計(jì)算。
??第十九條?參保人當(dāng)次發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，高于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2.5倍的，高出部分分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，低于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40％以下的，按非常見病種分?jǐn)?shù)計(jì)算。
??第二十條?醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的分值計(jì)算：
??（一）下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，參保人住院總費(fèi)用累計(jì)到上級醫(yī)院結(jié)算。診斷與治療方式相同或相近時統(tǒng)籌基金按最后收治醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；當(dāng)診斷或治療方式發(fā)生改變后，將下級醫(yī)院的分?jǐn)?shù)按60％，累計(jì)到上級醫(yī)院新診斷病種分?jǐn)?shù)結(jié)算。
??（二）上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的，該病種分別按不同醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。下級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
??第二十一條?參保人當(dāng)次住院政策內(nèi)費(fèi)用超過醫(yī)保基金年度最高支付限額的，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠仲M(fèi)用除以上年度病種分?jǐn)?shù)單價后，按實(shí)際得分計(jì)算分?jǐn)?shù)。
??第六章?其他結(jié)算方式
??第二十二條??家庭病床發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用由承辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式結(jié)算：以該病種對應(yīng)分值的70％結(jié)算，每60日為一結(jié)算周期，滿15日不滿60日的按一個周期結(jié)算，低于15日的醫(yī)保基金不予支付和結(jié)算（第一個結(jié)算周期除外）；家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。非常見病按本辦法第十八條的規(guī)定計(jì)算得分后再按70％結(jié)算。
??第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的日間手術(shù)，應(yīng)報(bào)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；屬于分值付費(fèi)病種庫范圍內(nèi)的日間手術(shù)納入按分值付費(fèi)結(jié)算；屬于按單病種收費(fèi)的則按服務(wù)單元結(jié)算，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
??第二十四條?精神類疾病按床日分值結(jié)算。床日分值根據(jù)各精神疾病收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的住院政策內(nèi)合理費(fèi)用除以上年度全市病種單價決定。
??第二十五條?門診政策內(nèi)費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)制度。并按門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記管理的參保人數(shù)和包干標(biāo)準(zhǔn)（即：年度包干總額＝登記人數(shù)×包干標(biāo)準(zhǔn)），實(shí)行年度總額包干結(jié)算，超支不補(bǔ)。
??參保人年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額后，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。
??參保職工個人帳戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。
??特定門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按最新版《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)?工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第二十六條?門診政策內(nèi)費(fèi)用采取每月?lián)芨逗湍甓冉Y(jié)算方式。每月應(yīng)撥總額為年度包干總額的月平均數(shù)；每月實(shí)際撥付總額（以下稱每月實(shí)撥總額）為上月門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的門診政策內(nèi)費(fèi)用，實(shí)撥總額不得超過每月應(yīng)撥包干總額，其余部分再根據(jù)年度考評情況結(jié)算。
??每月應(yīng)撥包干總額＝年度包干總額÷12（四舍五入到元）。
??第二十七條?社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨督o門診定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診包干費(fèi)用及每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金按以下公式計(jì)算：
??每月?lián)芨兜拈T診包干費(fèi)用﹦每月實(shí)撥總額×95％。
??每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金﹦每月實(shí)撥總額×5％。
??第二十八條?家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入年度包干總額單獨(dú)結(jié)算，實(shí)行按人頭付費(fèi)制度。?
??第二十九條?年度門診包干經(jīng)費(fèi)清算時，應(yīng)先減去家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)后，余額部分再按醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（并分別預(yù)留5％的服務(wù)質(zhì)量考評金）。年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用及年度基金使用率達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時，年度結(jié)算時醫(yī)?；鸢茨甓劝煽傤~給予支付；否則，年度結(jié)算時醫(yī)?；鹪谀甓瓤偘山痤~內(nèi)按實(shí)際發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用支付；超過年度包干總額的部分，醫(yī)保基金不予支付。
??（一）年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例少于門診總費(fèi)用的25％（不含25％）；
??（二）醫(yī)?；鹗褂寐蔬_(dá)到年度包干總額的85％（含85％）以上。
??第七章?月度預(yù)付
??第三十條?建立統(tǒng)籌基金撥付年度周轉(zhuǎn)金和月度預(yù)付制度。每年2月底前，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按上年度實(shí)際結(jié)算額的15％（基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高為60％）先劃撥一部分周轉(zhuǎn)金。
??月度預(yù)付款可由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按上年度統(tǒng)籌基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額的月平均數(shù)劃撥。但每年12月的月度預(yù)付款不再劃撥。
??新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從次年起實(shí)施年度周轉(zhuǎn)金和月度預(yù)付制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情按結(jié)算當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額的95％實(shí)行按月?lián)芨丁?/span>
??第三十一條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付方式：
??月度預(yù)付根據(jù)月統(tǒng)籌基金支付總額及當(dāng)月全市病種分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行。
??當(dāng)月病種分?jǐn)?shù)單價＝（當(dāng)月統(tǒng)籌基金支付總額＋當(dāng)月個人自付比例部分總額）÷當(dāng)月全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分?jǐn)?shù)；
??月度預(yù)付額＝（該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)月病種分?jǐn)?shù)單價－當(dāng)月該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人自付比例部分總額）×95％。
??第三十二條?社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在匯總后的次月25日前將上月月度預(yù)付額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??第三十三條?社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，可適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額。
??第八章?年度結(jié)算
??第三十四條?年度結(jié)算根據(jù)當(dāng)年可分配總額和病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行，公式如下：
??年度病種分?jǐn)?shù)單價＝（當(dāng)年可分配總額＋當(dāng)年全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人自付比例部分總額之和）÷全市病種分?jǐn)?shù)總和；
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額（下稱”結(jié)算總額“）＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)×年度病種分?jǐn)?shù)單價－該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人自付比例部分總額；
??統(tǒng)籌基金實(shí)際支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額×95％－當(dāng)年已預(yù)付總額；其中5％作為年度考評金，按年度考評結(jié)果清算。
??第三十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額低于結(jié)算總額90％（含90％）的，按統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額的110％結(jié)算（余額部分作為當(dāng)期結(jié)余）；結(jié)算總額超過統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額90％（不含90％）不超過110％（含110％）的，按結(jié)算總額結(jié)算；統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額超過結(jié)算總額的，超出部分按本辦法第三十六條的規(guī)定給予適當(dāng)補(bǔ)償。
??第三十六條?年終清算時，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額超過年度結(jié)算總額的（簡稱”超支總額“），可從當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（含當(dāng)期結(jié)余）中給予不超過超支總額85％的適當(dāng)補(bǔ)償。公式為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償總額＝超支總額÷全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支總額之和×當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（含當(dāng)期結(jié)余）。
??第九章?監(jiān)督管理
??第三十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按病種分值付費(fèi)的有關(guān)規(guī)定和遵守醫(yī)保政策。按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－10）及診治編碼對疾病進(jìn)行分類編碼進(jìn)行分類管理；嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)部門的要求填寫病歷首頁，并按照規(guī)定上傳至結(jié)算系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)。
??第三十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳參保人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，并在病人出院后15日內(nèi)上傳該參保人出院主要診斷的疾病編碼。
??第三十九條?社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期抽取專家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并實(shí)行病案定期審核制度。
??第四十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有高套分值、分解住院和掛床住院等違規(guī)行為的，該次住院不計(jì)算病種分?jǐn)?shù)，并按該次住院上傳病種分?jǐn)?shù)的3－10倍予以扣分。
??高套分值（是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用高分值診斷或治療方式取代實(shí)際診斷或采取的治療方式，以獲得高分值的行為）年度內(nèi)不超過9例的，每例按上報(bào)分值的3倍予以扣分；年度內(nèi)自第10例開始，每例均按5倍予以扣分。
??年度內(nèi)分解住院不超過4例的，每例按上報(bào)分值的3倍予以扣分；自第5例開始，每例均按上報(bào)分值的5倍予以扣分。
??年度內(nèi)每發(fā)現(xiàn)1例掛床住院的，按上報(bào)病種分值的5倍予以扣分，并按騙取醫(yī)保基金的相關(guān)規(guī)定處理。
??年度內(nèi)每發(fā)現(xiàn)1例冒名住院的，按上報(bào)分值的10倍予扣分，并按騙取醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)規(guī)定處理。
??違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，由相關(guān)行政部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。
??第四十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照我市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。為參保人提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。
??第四十二條?建立高額醫(yī)療費(fèi)用病例單議制度。單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30萬元及以上、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20萬元及以上的病例作為高額醫(yī)療費(fèi)用病例進(jìn)行單議，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期抽取醫(yī)療保險(xiǎn)專家評審（不少于3名）。評審合格的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；評審不合格的，按當(dāng)次住院費(fèi)用的80％結(jié)算。
??有下列情形之一的視為評審不合格：
??（一）不合規(guī)費(fèi)用超過總費(fèi)用10％的；
??（二）有2名及以上專家認(rèn)定主要治療方式與主診斷不符的。
??第四十三條?實(shí)施總額控制的醫(yī)聯(lián)體，確需實(shí)施超出本辦法第八條規(guī)定和實(shí)施其他支付方式的，由醫(yī)聯(lián)體提出申請，報(bào)市人社部門，并商市衛(wèi)計(jì)、財(cái)政和發(fā)改部門共同確定。
??第十章?附??則
??第四十四條?因突發(fā)事件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)大批量急重參保人救治任務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，經(jīng)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，提交市人社、財(cái)政和衛(wèi)計(jì)部門審核同意，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后，從醫(yī)?；饸v年結(jié)余中支付。
??第四十五條?醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金付費(fèi)總額控制預(yù)算方案、年度病種分值庫和固定參數(shù)的確定與調(diào)整等由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定后報(bào)市人社部門。由市人社部門會同市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)及發(fā)改部門批復(fù)后執(zhí)行，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
??第四十六條?參保人住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不計(jì)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院結(jié)算；超過政策內(nèi)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，但住院時間不滿24小時的（是指參保人因急診、急救、搶救或確因?qū)嵤┘本群蛽尵鹊亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在24小時內(nèi)〈不含24小時〉確需轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的〈或在此期間內(nèi)死亡〉），按非常見病計(jì)算（日間手術(shù)除外）?？缒甓冗B續(xù)住院的，按出院時的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行結(jié)算。
??第四十七條?醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療費(fèi)用的年度周轉(zhuǎn)金及月度預(yù)付和年度結(jié)算，實(shí)施整體打包，由集團(tuán)總部實(shí)施統(tǒng)一調(diào)整。
??第四十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治超過衛(wèi)計(jì)部門規(guī)定住院病種范圍的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
??第四十九條?參保職工個人帳戶支付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的費(fèi)用，由金融機(jī)構(gòu)劃入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)的銀行帳戶。定點(diǎn)零售藥店和無住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)服務(wù)質(zhì)量考評金。
??第五十條?暫扣的服務(wù)質(zhì)量考評金與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評掛鉤，根據(jù)年度考評情況撥付，具體考評標(biāo)準(zhǔn)和撥付辦法另行制定。
??第五十一條?定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的人員，負(fù)責(zé)病案管理及核算參保人的醫(yī)療費(fèi)用，按《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需的有關(guān)材料。
??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得以分解住院或掛床住院的方法增加結(jié)算的住院人次，或讓不符合出院條件的病人提前出院，應(yīng)積極為符合條件辦理家庭病床的患者提供相應(yīng)的服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，屬本院診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他醫(yī)院的，經(jīng)查實(shí)后，扣除該病例分值，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。
??第五十二條?社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月出院的參保病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用逐一審核，屬于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，在應(yīng)撥付資金中予以扣減，并列入年度考評范圍。同時，應(yīng)在每月10日前向所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布住院及費(fèi)用結(jié)算情況，并按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月、季度和年度所得病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行排序。
??第五十三條?當(dāng)次住院個人自費(fèi)費(fèi)用的比例（下稱”自費(fèi)率“）控制在以下范圍：一級醫(yī)院8％、二級醫(yī)院（含各類?？漆t(yī)院）10％、三級醫(yī)院（含按三級收費(fèi)的?？漆t(yī)院）12％。每月結(jié)算時，人均次住院個人自費(fèi)費(fèi)用超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分視為違規(guī)費(fèi)用總額，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從當(dāng)月?lián)芨犊傤~中扣減。計(jì)算個人自費(fèi)率時不含本辦法第二條第三款第一項(xiàng)、第五項(xiàng)和第六項(xiàng)包含的費(fèi)用。
??第五十四條?本辦法未予規(guī)定的與結(jié)算有關(guān)的具體事宜，在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》中予以明確。
??第五十五條?轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理。
??第五十六條?在實(shí)施過程中，如本辦法第十六條所列項(xiàng)目確需調(diào)整時，由市人社部門和衛(wèi)計(jì)部門共同提出，并會同市財(cái)政和發(fā)改部門作適當(dāng)調(diào)整后組織實(shí)施。
??第五十七條?門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按相關(guān)規(guī)定辦理。
??第五十八條?本辦法自印發(fā)之日起施行。原《關(guān)于印發(fā)＜惠州市人力資源和社會保障局?財(cái)政局?衛(wèi)生和計(jì)劃生育局?發(fā)展和改革局關(guān)于社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理辦法＞的通知》（惠市人社〔2015〕101號）同時廢止；市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政和發(fā)改部門過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法有沖突的均以本辦法為準(zhǔn)。本辦法有效期5年。
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