各區(qū)縣（市）醫(yī)療保障局，相關(guān)功能園區(qū)醫(yī)療保障部門：
??? 為推進我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，根據(jù)寧波市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于印發(fā)<寧波市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案>的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕32號）文件精神，制定《寧波市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》，請遵照執(zhí)行。
寧波市醫(yī)療保障局
2019年11月14日
寧波市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則
??? 根據(jù)寧波市醫(yī)療保障局等部門《關(guān)于印發(fā)<寧波市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案>的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕32號）文件精神，制定本實施細則。
??? 一、統(tǒng)一參保登記
??? （一）參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。適時將機關(guān)事業(yè)單位工作人員納入兩項保險合并實施范圍，具體辦法另行制定。
??? （二）職工基本醫(yī)療保險參保關(guān)系在寧波市但生育保險參保關(guān)系不在寧波市的用人單位及其參保人員，應(yīng)按其基本醫(yī)療保險參保地一并參加寧波市的生育保險，辦理兩項保險參保登記。
??? 二、統(tǒng)一基金征繳和管理
??? （三）兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，按現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定實行統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一征繳（含補繳）、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。合并實施后，用人單位在職職工基本醫(yī)療保險繳費費率為合并實施前兩項保險繳費費率之和，個人不繳納生育保險費。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員按合并實施前的職工基本醫(yī)療保險繳費費率執(zhí)行。
??? 用人單位因各種原因為參保人員補繳職工基本醫(yī)療保險費，或用人單位在職職工中斷醫(yī)保參保后辦理補繳時，按合并實施后的職工基本醫(yī)療保險繳費費率一次性補繳。
參保人員辦理退休手續(xù)時，因醫(yī)保繳費年限不符合規(guī)定條件而一次性補繳不足年限的醫(yī)療保險費的，補繳費率不包括合并實施前的職工生育保險繳費費率。
??? （四）職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出二級科目，并下設(shè)生育醫(yī)療費支出和生育津貼支出進行明細核算。流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、正常陰道分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器開腹取環(huán)術(shù)或經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)療費結(jié)算費用列入生育醫(yī)療費支出明細核算。
??? 各地在2019年底前將生育保險結(jié)余基金并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用，嚴(yán)禁擠占挪用，以防止基金流失。兩項保險合并實施前的欠費，仍按原有科目征繳。各地要建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運行。
??? 三、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理
??? （五）執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄。
??? （六）生育醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)保定點機構(gòu)提供。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保定點機構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)規(guī)定。合并實施前已分別簽訂基本醫(yī)療保險和生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點機構(gòu)，在續(xù)簽協(xié)議時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??? 四、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)
??? （七）兩項保險合并實施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)，經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。各地要充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，實行生育保險和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)一體化運行，同時完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準(zhǔn)確反映基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
??? （八）按照“最多跑一次”改革要求，各地要利用現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)生育醫(yī)療費用在醫(yī)保定點機構(gòu)直接結(jié)算，強化費用監(jiān)控和審核，將生育醫(yī)療費用納入智能審核監(jiān)管范圍。
??? 五、統(tǒng)一全市生育保險待遇
??? （九）生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。兩項保險合并實施后，參保人員享受生育保險待遇的條件按照職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? （十）生育津貼根據(jù)國家、省規(guī)定的生育產(chǎn)假、計劃生育手術(shù)休假的天數(shù)，按照職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。所在用人單位無上年度職工月平均繳費工資的，采用當(dāng)年度職工月平均繳費工資。計發(fā)公式如下：
生育津貼=職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。
??? 享受生育津貼的參保人員同時享受生育補貼，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，費用列入生育津貼支出。生育補貼標(biāo)準(zhǔn)：生育分娩（含7個月以上的終止妊娠）的補貼1500元，實施計劃生育手術(shù)（指放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)等）的補貼300元。
??? （十一）生育津貼計發(fā)天數(shù)按照《浙江省女職工勞動保護辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體如下：
??? 1.產(chǎn)假：生育享受產(chǎn)假128天（含獎勵假30天）；難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。
??? 2.流產(chǎn)假：懷孕不滿4個月流產(chǎn)的享受產(chǎn)假15天；懷孕滿4個月流產(chǎn)的享受產(chǎn)假42天。懷孕滿7個月早產(chǎn)、引產(chǎn)以及超期分娩的，按正常分娩享受產(chǎn)假天數(shù)。
??? 3.計劃生育手術(shù)休假：（1）放置宮內(nèi)節(jié)育器的休2天；（2）取宮內(nèi)節(jié)育器的休1天；（3）輸精管結(jié)扎（吻合）的休7天；（4）單純輸卵管結(jié)扎（吻合）的休21天；（5）產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管的按產(chǎn)假另加14天假期。
??? 流產(chǎn)同時合并其他計劃生育手術(shù)的，計發(fā)生育津貼的休假天數(shù)合并計算。
??? （十二）生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用,以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。
??? 生育的醫(yī)療費用是指因生育發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、住院分娩、終止妊娠及其相關(guān)的醫(yī)療費用。
??? 計劃生育的醫(yī)療費用是指實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
??? 參保人員在本市醫(yī)保定點機構(gòu)發(fā)生的生育、計劃生育醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。參保人員個人負擔(dān)部分醫(yī)療費用可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金和家庭共濟賬戶資金支付。
??? 參保人員在寧波市外生育的醫(yī)療費按照定額補償標(biāo)準(zhǔn)享受，不享受生育補貼。定額補償標(biāo)準(zhǔn)：正常陰道分娩3700元、陰道助產(chǎn)術(shù)4350元、剖宮產(chǎn)術(shù)5100元。定額補償費用納入生育醫(yī)療費支出。
??? （十三）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及享受本市職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員不享受生育津貼和生育補貼。
??? 參加基本醫(yī)療保險用人單位在職職工的未就業(yè)配偶（下稱未就業(yè)配偶）按照定額補償標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼和生育補貼。生育醫(yī)療費定額補償標(biāo)準(zhǔn)參照本實施細則第（十二）條執(zhí)行。
??? 六、待遇結(jié)算方式
??? （十四）參保人員在本市醫(yī)保定點機構(gòu)發(fā)生的生育（包括產(chǎn)前檢查）、計劃生育醫(yī)療費的結(jié)算辦法與職工基本醫(yī)療保險一致，憑本人社會保障卡到醫(yī)保定點機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保定點機構(gòu)對生育和計劃生育醫(yī)療費的結(jié)算應(yīng)核對參保人員身份類別，符合規(guī)定的醫(yī)療費由醫(yī)保定點機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，個人負擔(dān)部分由醫(yī)保定點機構(gòu)與個人結(jié)算。
??? 未就業(yè)配偶以及在寧波市外生育的參保人員的生育醫(yī)療費由用人單位（靈活就業(yè)人員由本人）持《生育保險待遇申請表》及相關(guān)生育就醫(yī)材料，按基本醫(yī)保醫(yī)療費零星報銷辦法向?qū)幉ㄊ袃?nèi)就近的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請生育醫(yī)療費定額補償。
??? （十五）參保人員產(chǎn)假期間由用人單位按生育保險政策有關(guān)規(guī)定預(yù)發(fā)生育津貼。產(chǎn)假期滿后的次月，由用人單位向女職工醫(yī)療保險關(guān)系所在的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過浙江政務(wù)網(wǎng)、“浙里辦App”申請待遇支付。產(chǎn)假期間，女職工因個人意愿主動要求解除勞動關(guān)系的，按實際休假天數(shù)享受生育津貼。
??? （十六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點機構(gòu)結(jié)算參保人員生育（含產(chǎn)前檢查）、計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險付費方式。
??? 七、其他
??? （十七）2019年11月1日起，生育保險和職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一參保登記；12月1日起稅務(wù)部門按照合并實施前兩項保險繳費費率之和一并征繳職工基本醫(yī)療保險費；2020年1月1日起，符合職工基本醫(yī)療待遇享受條件的參保人員生育或者實施計劃生育手術(shù)，所發(fā)生的醫(yī)療費用按照本實施細則規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。其中醫(yī)療保險參保關(guān)系在寧波市但生育保險參保關(guān)系不在寧波市的參保人員，自2020年1月1日起在寧波市實行兩項保險一并征繳并享受生育保險待遇。
??? （十八）2020年1月1日之后生育的用人單位在職職工在2020年1月1日之前已發(fā)生的本次生育的產(chǎn)前檢查費用，按每月100元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性定額補助。補助月份數(shù)按生育時間倒推計算，最長不超過8個月，一次性定額補助費用列入生育津貼支出。
??? （十九）2020年1月1日之前生育或者施行計劃生育手術(shù)，且符合原生育保險待遇享受條件的用人單位在職職工，應(yīng)在2020年12月31日前按原生育保險有關(guān)規(guī)定向醫(yī)療保險參保關(guān)系所在的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請生育保險待遇。