各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）：
???? 現(xiàn)將《浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。
浙江省衛(wèi)生健康委辦公室
2022年6月14日
（信息公開形式：主動公開）
浙江省老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）
為認(rèn)真落實(shí)國家其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)的老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2019〕52號）等文件精神，特制定本方案。
一、項(xiàng)目對象
全省65歲及以上老年人。
二、項(xiàng)目實(shí)施主體
以承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可參與承擔(dān)，提供服務(wù)的人員應(yīng)為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。
三、項(xiàng)目內(nèi)容
（一）為65歲及以上老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合歷次老年人健康體檢結(jié)果，每年對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行2次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括血壓測量、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢、營養(yǎng)改善指導(dǎo)等6個方面。對高齡（80歲及以上）、失能、行動不便的老年人上門開展服務(wù)。
（二）為65歲及以上失能老年人提供健康評估與健康服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)提出申請的65歲及以上失能老年人上門進(jìn)行健康評估，包括老年人能力（含日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力）和老年綜合征罹患程度評估；對評估后的失能老年人及照護(hù)者提供至少1次的健康服務(wù)，包括康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、心理支持等。
四、項(xiàng)目實(shí)施要求
（一）統(tǒng)籌開展服務(wù)項(xiàng)目?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與原基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人健康管理、參保城鄉(xiāng)居民健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等有機(jī)銜接，以滿足65歲及以上老年人健康服務(wù)需求為原則，統(tǒng)籌提供服務(wù)頻次和內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，提升老年人感受度和滿意度。
（二）穩(wěn)步開展老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。2022年起，承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要優(yōu)先為高齡（80歲及以上）、失能、行動不便的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并逐步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍。對于完成當(dāng)年城鄉(xiāng)居民健康體檢，并通過體檢報告解讀等方式獲得康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、保健咨詢和營養(yǎng)改善指導(dǎo)的老年人，視作完成一次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；另一次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)視老年人情況上門提供或結(jié)合門診就診、下村（社區(qū)）巡回服務(wù)時提供，原則上兩次服務(wù)間隔3個月以上。
（三）按需開展失能老年人健康評估與健康服務(wù)。按照老人自愿、家屬申請的原則，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員上門為
失能老年人開展健康評估，統(tǒng)一使用“老年人能力評估表”“老年綜合征罹患情況（試行）”，評估結(jié)果及時反饋給評估對象及其照護(hù)者，提供針對性的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)和心理支持。
（四）加強(qiáng)信息化管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。各地要把65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)記錄表單（附件1）、老年人能力評估表（附件2）和老年綜合征罹患情況表（試行）（附件3）逐步納入到電子健康檔案。要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時將老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息、失能老年人健康評估和健康服務(wù)信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)，定期向省級平臺傳輸電子健康檔案。加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年按照《全國老年健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》要求，及時、如實(shí)填報《老年健康服務(wù)年報表》。
五、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)
老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目所需資金納入其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)行按標(biāo)化工作當(dāng)量法經(jīng)考核后進(jìn)行購買，失能老年人上門評估與健康服務(wù)經(jīng)費(fèi)實(shí)行定額定項(xiàng)補(bǔ)助。各地可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際適當(dāng)調(diào)整當(dāng)量值或補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，每年按績效目標(biāo)預(yù)算安排落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)獲得的經(jīng)費(fèi)，統(tǒng)一作為業(yè)務(wù)收入管理，統(tǒng)籌用于人員經(jīng)費(fèi)等衛(wèi)生支出。
六、項(xiàng)目考核指標(biāo)
（一）65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率。
指標(biāo)屬性：數(shù)量指標(biāo)。
指標(biāo)定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)老年人總數(shù)的比例。
測算公式：65歲及以上老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人中接受兩次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人總數(shù)×100%。
（二）65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率。
指標(biāo)屬性：數(shù)量指標(biāo)。
指標(biāo)定義：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的65歲及以上失能老年人總數(shù)的比例。
測算公式：失能老年人健康服務(wù)率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)接受健康服務(wù)的失能老年人人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康評估的失能老年人人數(shù)×100%。
（三）工作目標(biāo)。
2022年，全省啟動開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，各地要以高齡（80歲及以上）老年人為重點(diǎn)，合理確定全年計(jì)劃完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人數(shù)量，確保如期完成計(jì)劃任務(wù)；65歲及以上失能老年人健康服務(wù)率不定數(shù)量指標(biāo)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)能力按需提供失能老年人健康評估和健康服務(wù)。
2023年起，省級衛(wèi)生健康與財政部門根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)展和績效考核情況，每年確定老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)績效目標(biāo)，布置各地落實(shí)項(xiàng)目。
七、工作要求
（一）加強(qiáng)組織管理。各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要落實(shí)管理責(zé)任，統(tǒng)籌開展項(xiàng)目培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目，按時完成工作任務(wù)。
（二）加強(qiáng)人員培訓(xùn)。各地要組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、失能老年人健康評估服務(wù)的技能培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)包括評估量表使用、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、營養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等業(yè)務(wù)技能，以及《老年健康核心信息》《預(yù)防老年跌倒核心信息》《失能預(yù)防核心信息》《阿爾茨海默病預(yù)防與干預(yù)核心信息》等老年健康科學(xué)知識，切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員提供老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力。
（三）加強(qiáng)績效考核。各地要將老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入績效評價內(nèi)容，每年至少一次開展績效考核，考核內(nèi)容包括組織管理、資金管理、任務(wù)完成、服務(wù)質(zhì)量（老年人滿意度）等情況。各地可委托第三方進(jìn)行項(xiàng)目滿意度測評。