各市州醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局：
?? 根據(jù)國家醫(yī)保局財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)），為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就參保人員“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障有關(guān)事宜提出以下實(shí)施意見。
一、總體要求
?? 按照“?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員“兩病”門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”的原則，科學(xué)合理制定政策并做好相關(guān)政策銜接，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本政策
（一）保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）參保人員中，雖然未發(fā)生靶器官損害但確診為高血壓或糖尿病，需要長期規(guī)范門診藥物治療的，納入本實(shí)施意見專項(xiàng)保障范圍。
（二）用藥范圍。“兩病”參保人員門診用藥范圍為最新版國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)直接用于降血糖、降血壓的治療性藥品（見附件），并優(yōu)先選用其中甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。
（三）保障水平。參保人員“兩病”門診使用附件所列的藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，支付比例和年度支付限額由各市州根據(jù)基金收支狀況確定。原則上高血壓年度支付限額在400元左右，糖尿病年度支付限額在800元左右，同時(shí)合并高血壓和糖尿病的年度支付限額在1200元左右，年度支付限額中政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
“兩病”參保人員門診使用乙類藥品個(gè)人先行自付比例按各市州現(xiàn)行政策執(zhí)行，使用附件所列藥品以外或?yàn)椤皟刹 痹\療項(xiàng)目的，不享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障待遇。
三、服務(wù)管理
（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)管理。經(jīng)二級(jí)（或縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的“兩病”參保人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后納入“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障范圍，并建立“兩病”參保人員臺(tái)賬，及時(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)錄入“兩病”信息。
（二）強(qiáng)化基層服務(wù)。納入“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障的參保人員，原則上依托二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為主體做好用藥保障?！皟刹 眳⒈Ｈ藛T可自愿選擇一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室作為“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若參保人因所選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所用藥品或其他原因確需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴或者辦理變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。
（三）確保待遇落實(shí)?！皟刹 遍T診用藥專項(xiàng)保障的待遇有效期為當(dāng)年參保年度，正常繳費(fèi)參加次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，待遇自動(dòng)延續(xù)。參保人員未在選擇確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥不享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障待遇。參保中斷后重新參保的“兩病”人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行待遇確認(rèn)。
（四）優(yōu)化結(jié)算規(guī)程。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)更新納入“兩病” 門診用藥專項(xiàng)保障人員信息和待遇信息?！皟刹 遍T診用藥費(fèi)用在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診僅需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。各市州可根據(jù)實(shí)際確定長期異地居住、外出務(wù)工等參保人員“兩病”門診用藥費(fèi)用結(jié)算辦法。
（五）完善協(xié)議管理?？h區(qū)醫(yī)保部門要完善“兩病”參保人員醫(yī)療服務(wù)管理協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”合理用藥的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，在“兩病”參保人員治療中，提供并優(yōu)先選用價(jià)廉優(yōu)質(zhì)的藥品，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)“兩病”參保人員的健康教育和健康管理，引導(dǎo)“兩病”參保人員養(yǎng)成戒煙限酒的生活習(xí)慣，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。
四、政策銜接
各市州要積極推進(jìn)“兩病”門診專項(xiàng)保障政策的規(guī)范管理，切實(shí)做好與原有“兩病”門診慢特病管理政策、普通門診政策、住院政策的銜接，避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇，同時(shí)確保參保人員待遇水平不降低。
（一）已經(jīng)確診屬于“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障的參保人員，按本實(shí)施意見落實(shí)相關(guān)待遇。
（二）確診為高血壓Ⅱ級(jí)及以上(合并心、腦、腎損害或外周血管病變、視網(wǎng)膜病變其中一種及以上情況）或糖尿?。?型、2型，且合并心、腦、腎、周圍神經(jīng)損害或外周血管病變、視網(wǎng)膜病變其中一種及以上情況）的參保人員，門診待遇按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有門診慢特病政策執(zhí)行。本實(shí)施意見下發(fā)之前已納入統(tǒng)籌地區(qū)慢性病門診保障的“兩病”參保人員，門診待遇可繼續(xù)按原政策執(zhí)行。
（三）本實(shí)施意見下發(fā)后，確診患有“兩病”的參保人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按本人病情發(fā)展程度核定“兩病”門診專項(xiàng)保障待遇或者門診慢特病醫(yī)保待遇。享受“兩病”門診專項(xiàng)保障待遇的人員，因進(jìn)一步檢查、診療發(fā)現(xiàn)病情有變化的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員提供的有關(guān)資料，重新核定“兩病”醫(yī)保門診待遇，符合門診慢特病醫(yī)保待遇的，可變更享受門診慢特病醫(yī)保待遇。
（四）患“兩病”但未進(jìn)行申報(bào)或者未達(dá)到“兩病”確診標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)本級(jí)公共衛(wèi)生管理和全科醫(yī)師責(zé)任，科學(xué)引導(dǎo)，積極預(yù)防，門診待遇按統(tǒng)籌地區(qū)普通門診政策執(zhí)行。
（五）對(duì)因“兩病”病情需要住院就醫(yī)的參保人員，住院期間的醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)籌地區(qū)住院報(bào)銷政策執(zhí)行，不能同時(shí)發(fā)生“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用。
五、配套措施
（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付政策。對(duì)“兩病”用藥暫按附件用藥范圍執(zhí)行，根據(jù)參保人員臨床用藥需求不斷完善，同時(shí)按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)政策報(bào)銷（城鄉(xiāng)居民兩病門診用藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。
各市州根據(jù)參保人員“兩病”就醫(yī)和用藥分布，探索開展按人頭、按病種付費(fèi)。
（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，對(duì)在附件內(nèi)但藥品通用名未納入甘肅省藥品集中采購目錄的藥品優(yōu)先掛網(wǎng)采購，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求使用中標(biāo)藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響藥品的供應(yīng)保障與合理使用。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)“兩病”門診用藥分布情況備好藥品，確?！皟刹 眳⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有藥用。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。
（三）完善“兩病”門診用藥長期處方制度。保障患者用藥需求，實(shí)行定量開藥，對(duì)病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長期服藥的“兩病”參保人員，可一次開具治療藥物不超過30天的藥量。藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量，原則上在一次處方藥量使用完畢之前不得重復(fù)開藥，重復(fù)開藥不予報(bào)銷。
六、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市州要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在本實(shí)施意見下發(fā)后迅速梳理現(xiàn)有門診慢特病政策和管理服務(wù)流程，摸清人群規(guī)模、測(cè)算基金需求，11月底前制定出臺(tái)本市州實(shí)施辦法，確保年內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施。
（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”參保人員門診用藥專項(xiàng)保障工作，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”參保人員的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南、規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。各部門各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問題,總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥機(jī)制建設(shè)，確?！皟刹 庇盟帉ｍ?xiàng)保障機(jī)制規(guī)范、公平。
（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管工作機(jī)制，加大對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)違法行為的查處力度,引導(dǎo)住院率回歸合理水平，并將虛假申報(bào)“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障、串換套取“兩病”藥品納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定，落實(shí)好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)社會(huì)大眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管。進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，積極探索建立健全嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入信用管理體系，發(fā)揮失信懲戒威懾力。
（四）提高政策知曉度。本實(shí)施意見下發(fā)后，各統(tǒng)籌地區(qū)要組織各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門，運(yùn)用通俗易懂的宣傳語言，廣泛宣傳“兩病”門診用藥保障機(jī)制，切實(shí)提高群眾對(duì)政策的知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，讓社會(huì)公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍。要關(guān)注社會(huì)輿情，及時(shí)妥善處置，重要事項(xiàng)上報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障部門。
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（公開屬性：主動(dòng)公開）
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