為進(jìn)一步保證臨床用藥需求，嚴(yán)格按照我院藥品引入及遴選管理制度的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員投票討論后形成我院新增藥品遴選結(jié)果，提交院長辦公會(huì)和院黨委會(huì)審議通過后，最終決定引進(jìn)第一批新藥，現(xiàn)將相關(guān)事宜公告如下：
? ? 一、此次資料申報(bào)范圍如下：
? ? 附件：創(chuàng)新藥及其他藥品引進(jìn)項(xiàng)目需求
? ? 二、此次資料申報(bào)原則如下：
（一）為保證藥品申報(bào)工作有序開展，各藥品配送企業(yè)只能委托一人負(fù)責(zé)該公司所有品種申報(bào)，若同一公司出現(xiàn)多人申報(bào)，經(jīng)核查無誤后，該公司所有申報(bào)視為無效申報(bào)。
（二）若同一生產(chǎn)廠家同一品種出現(xiàn)2家或2家以上藥品配送企業(yè)提交生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托書的，經(jīng)核查無誤后，該品規(guī)該廠家申報(bào)視為無效資料。
（三）生產(chǎn)企業(yè)所委托的藥品配送企業(yè)為已在我院備案的藥品配送企業(yè)。
（四）各申報(bào)單位按照創(chuàng)新藥及其他藥品引進(jìn)項(xiàng)目需求中《藥品申報(bào)資料目錄》（附件2）要求，按順序排列紙質(zhì)版申報(bào)資料；同時(shí)，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫如下資料：《藥品申報(bào)信息表》（附件3）、《藥品申報(bào)承諾書》（附件4）、《藥品廉潔準(zhǔn)入承諾書》（附件5）、《藥品質(zhì)量保證承諾書》（附件6）、《藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書（加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)鮮章）》（附件7）、《藥品配送公司法人授權(quán)委托書》（附件8）、《藥品配送公司法人身份證明書》（附件9）《“兩票制”承諾書》（附件10）、《執(zhí)行“兩票制”品種明細(xì)》（附件11）、《藥品價(jià)格申報(bào)表》（附件12）。
（五）所有資料須真實(shí)有效，并按照創(chuàng)新藥及其他藥品引進(jìn)項(xiàng)目需求附件2要求順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，裝訂成冊(cè)，加蓋單位鮮章（含騎縫章），用資料袋密封（密封處加蓋騎縫章），資料袋封面粘貼申報(bào)資料目錄，否則一律按照“無效資料”處理。
（六）若資料不全或信息填寫錯(cuò)誤的，不接受更正，視為“無效資料”，涉及弄虛作假的，將取消新藥引進(jìn)參選資格及醫(yī)院藥品配送關(guān)系。
? ? 三、申報(bào)資料報(bào)送時(shí)間：2025年4月16日—2025年04月23日（上午9:00-12:00、下午14:00-17:00）；。
? ? 四、申報(bào)資料收集地點(diǎn)：醫(yī)院行政樓一樓采購辦（成都市溫江區(qū)萬春東路36號(hào)）。
? ? 五、聯(lián)系人：王老師
? ? 六、以上內(nèi)容解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)所有。
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
2025年04月16日
創(chuàng)新藥及其他藥品引進(jìn)項(xiàng)目需求
附件1
新藥品種目錄
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序號(hào)
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藥品通用名
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劑型
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規(guī)格
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單位
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生產(chǎn)企業(yè)
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1
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抗凝血用枸櫞酸鈉溶液
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溶液劑
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200ml：8g
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袋
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/
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2
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血液濾過置換基礎(chǔ)液
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溶液劑
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4000ml
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袋
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/
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3
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注射用阿替普酶
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注射劑
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20mg/50mg
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支
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/
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說明：
1.按編號(hào)品種，資料裝訂成冊(cè)。
2.參報(bào)的所有競(jìng)標(biāo)品種按照新藥品種目錄項(xiàng)目自行匯總一張品種目錄單，該匯總單與報(bào)價(jià)匯總單一并單獨(dú)密封且密封處加蓋騎縫章并提交電子版，電子版信息填寫與紙質(zhì)版不一致的視為無效申報(bào)），密封文件卷面注明本次競(jìng)標(biāo)品種序號(hào)；
3.編號(hào)與《新藥品種目錄》中編號(hào)一致。
附件2
藥品申報(bào)資料目錄
1.《藥品申報(bào)信息表》（附件3）
2.《藥品申報(bào)承諾書》（附件4）
3.《藥品廉潔準(zhǔn)入承諾書》（附件5）
4.《藥品質(zhì)量保證承諾書》（附件6）
5.《藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書（加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)鮮章）》（附件7）
6.《藥品配送公司法人授權(quán)委托書》（附件8）
7.《藥品配送公司法人法定代表人身份證明書》（附件9）
8.《“兩票制”承諾書》（附件10）
9.《執(zhí)行“兩票制”品種明細(xì)》（附件11）
10.《藥品價(jià)格申報(bào)表》（附件12）
11.藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書。（可為復(fù)印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；全進(jìn)口藥品提供全國總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營許可證、GSP證書）
12.藥品注冊(cè)批件。（可為復(fù)印件，須清晰并加蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章；進(jìn)口藥品加蓋全國總代理商鮮章；藥品注冊(cè)證過期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊(cè)批件，有變更事宜需提交藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件）
13.“四川醫(yī)保公共服務(wù)”掛網(wǎng)頁面打印件。
14.屬于國家“1.1類新藥”品種的，須提供相關(guān)證明材料。
15.已申請(qǐng)受理（含通過）一致性評(píng)價(jià)的品種，須提交相關(guān)證明材料。
16.國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件（藥典或局頒標(biāo)準(zhǔn)）。
17.近期?。ㄊ校┘?jí)或入關(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。
18.社保品種提供當(dāng)前“四川省醫(yī)保報(bào)銷政策”相關(guān)文件中品種所在頁復(fù)印件和成都市醫(yī)保藥品編碼。
19.經(jīng)原國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的法定藥品說明書及外包裝。（均為原件）
20.藥品介紹資料，同類藥品有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性對(duì)比評(píng)價(jià)資料。（紙質(zhì)）
附件3
藥品申報(bào)信息表
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藥品通用名
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商品名
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劑型
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包裝規(guī)格
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生產(chǎn)廠家
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批準(zhǔn)文號(hào)
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?
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掛網(wǎng)采購類別質(zhì)量層次
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價(jià)格聯(lián)動(dòng)□??國家組織集采□????國家談判□????短缺?□
原研或參比?????□ ????一致性評(píng)價(jià)?□
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藥品來源
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國?產(chǎn)?□????川?產(chǎn)?□????進(jìn)口分裝?□????進(jìn) 口?□
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報(bào)銷范圍
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醫(yī)保甲□???醫(yī)保乙□???自費(fèi)□
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基藥類別
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國家基藥□??非基本藥□
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成都市醫(yī)保碼
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藥品簡(jiǎn)介
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例:藥理類別、主要適應(yīng)癥、用法用量及療程、儲(chǔ)存運(yùn)輸條件、件包裝量及空間占位大?。ㄩL×寬×高cm）等
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申報(bào)人
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?
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聯(lián)系電話
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?
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郵 ?箱
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傳 ???真
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?
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申報(bào)公司蓋章
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??????????年 ???月 ??日
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備注：1.若因醫(yī)保版本更新，醫(yī)保信息以最新公布版本為準(zhǔn)；
附件4
藥品申報(bào)承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
本企業(yè)鄭重承諾：此次新藥申報(bào)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫《藥品申報(bào)信息表》，其所屬內(nèi)容與我單位同時(shí)遞交的紙質(zhì)材料內(nèi)容一致，無編纂，無不實(shí)信息；同時(shí)，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯(cuò)誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
承諾企業(yè)：
（公 ?章）
年 ???月 ???日
附件5
藥品廉潔準(zhǔn)入承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
為了維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，保證藥品招標(biāo)投標(biāo)工作以及藥品使用等工作的合法開展，維護(hù)貴院醫(yī)療、管理工作的正常秩序，保障廣大患者的健康和利益，本企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》、《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定，規(guī)范本企業(yè)的藥品競(jìng)標(biāo)工作以及藥品準(zhǔn)入貴院后的使用等工作，保證做到合法竟標(biāo)、正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、廉潔經(jīng)營。
二、本企業(yè)保證在比選工作中做到：
（一）不與其他比選人相互串通投標(biāo)，損害貴院的合法權(quán)益。
（二）不與比選人串通投標(biāo)，損害國家利益、社會(huì)公共利益或他人的合法權(quán)益。
（三）不以向比選人或者談判小組成員行賄的手段謀取中標(biāo)。
（四）竟標(biāo)報(bào)價(jià)不違反相關(guān)法律的規(guī)定，不以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假，騙取中標(biāo)。
（五）保證不以其他任何方式擾亂貴院的投標(biāo)比選工作。
三、本企業(yè)保證在藥品銷售工作中做到：
（一）保證不在藥品銷售中采取帳外暗中給予回扣的手段賄賂醫(yī)務(wù)人員。
（二）保證不以開單費(fèi)、處方費(fèi)、免費(fèi)旅游、房屋裝修等名義給予貴院醫(yī)務(wù)人員以財(cái)物或其他利益。
（三）保證不讓貴院臨床科室和藥械部門有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)醫(yī)生處方或?yàn)榇颂峁┓奖恪?/span>
（四）保證不以其他任何不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段推銷藥品。
（五）保證遵守貴院的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的促銷行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處，本企業(yè)保證接受貴院有權(quán)取消其代理品種準(zhǔn)入資格的處理，由此產(chǎn)生的一切后果由本企業(yè)承擔(dān)。
1、不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入貴院門診診斷室給醫(yī)生抄處方并借機(jī)統(tǒng)方或推銷藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。
2、不準(zhǔn)醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進(jìn)入診斷室、病房向醫(yī)務(wù)人員、患者推銷藥品、發(fā)藥品資料。
3、不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入貴院藥械部工作區(qū)。
4、不準(zhǔn)醫(yī)藥代表在上班時(shí)間擅自到院區(qū)找醫(yī)生。
5、不準(zhǔn)私自將會(huì)議贊助費(fèi)交給醫(yī)生或委托醫(yī)生和其他人員轉(zhuǎn)交會(huì)議贊助費(fèi)、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。
6、不準(zhǔn)私自資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護(hù)照出國（境）參加學(xué)術(shù)或其他活動(dòng)。
四、本企業(yè)保證竭力維護(hù)貴院的聲譽(yù)，不做任何的損害貴院形象的事情。
五、本企業(yè)保證加強(qiáng)對(duì)竟標(biāo)、促銷等工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；加強(qiáng)對(duì)本企業(yè)員工進(jìn)行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育，切實(shí)要求本企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。
六、對(duì)本企業(yè)及本企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當(dāng)、不規(guī)范行為，本企業(yè)保證接受：
（一）發(fā)現(xiàn)并查實(shí)一次，貴院有權(quán)取消本企業(yè)在院的品種。
（二）如同時(shí)觸犯相關(guān)規(guī)定的，貴院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。
（三）本企業(yè)或本企業(yè)員工上述行為給貴院造成經(jīng)濟(jì)或名譽(yù)損失的，本企業(yè)愿意承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任。
（四）本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷售代表變更須及時(shí)向貴院申請(qǐng)辦理變更備案手續(xù)，未及時(shí)按規(guī)定辦理者，由此產(chǎn)生的問題概由本企業(yè)承擔(dān)全部的責(zé)任并服從貴院的處置。
承諾企業(yè)名稱（公章）
承諾企業(yè)法人代表或承諾企業(yè)法人代表委托代理人（簽章）
年 ???月 ???日
附件6
藥品質(zhì)量保證承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證藥品質(zhì)量，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求，企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、?企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書或GSP證書并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營。
二、?藥品質(zhì)量符合國家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求。
三、?企業(yè)所供進(jìn)口藥品，應(yīng)提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》與《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》，并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。
四、?藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證，每批藥品均附同批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》并加蓋企業(yè)原印章。
五、?保證藥品的包裝、標(biāo)簽及說明書符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固，符合儲(chǔ)存和運(yùn)輸要求。
六、?保證藥品的儲(chǔ)存及在途條件符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
七、?發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔(dān)。
八、?對(duì)近效期藥品，本企業(yè)銷售人員應(yīng)積極協(xié)商退、換貨事宜。
九、?企業(yè)嚴(yán)格按照醫(yī)院采購計(jì)劃數(shù)量及時(shí)配送藥品。
十、?緊急情況下，企業(yè)接到采購應(yīng)急藥品通知后，應(yīng)于八小時(shí)內(nèi)將應(yīng)急藥品送達(dá)醫(yī)院藥庫，并確保所供藥品的質(zhì)量合格。
承諾企業(yè)名稱（公章）
承諾企業(yè)法人代表或承諾企業(yè)法人代表委托代理人（簽章）
年 ??月 ??日
附件7
藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書
茲委托????????????????????????????????公司，負(fù)責(zé)我公司產(chǎn)品：??????????????????，規(guī)格：??????????????在成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院參加新藥資料的申報(bào)、配送及相關(guān)事宜。
委托時(shí)間： ????年 ??月 ??日 ??至 ????年 ??月 ??日
在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。
委托廠家（一級(jí)代理商）：（公章）
簽發(fā)時(shí)間：???年???月???日
附件8
藥品配送公司法人授權(quán)委托書
茲授權(quán)??????，身份證號(hào)：????????（身份證復(fù)印件附后），電話：????????為我方委托代理人，負(fù)責(zé)本企業(yè)此次在成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的新藥資料申報(bào)工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負(fù)責(zé)本次工作，若有不實(shí)，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被委托人簽署的所有文件（在授權(quán)有效期內(nèi)簽署的）不因授權(quán)的撤銷而失效。
有效期： ???年 ??月 ??日 至 ???年 ??月 ??日
公司名稱：蓋章）
委托人：簽章
被委托人：簽章
簽署日期：????年???月???日
?附件9
藥品配送公司法定代表人身份證明書
致：成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
（姓名），現(xiàn)系 ???????????（申請(qǐng)人全稱）的法定代表人，特此證明。
本項(xiàng)目涉及相關(guān)文件中，若簽名及印鑒與本資格證明書簽字及印鑒樣本不符的，本申請(qǐng)人不予承認(rèn)。
法定代表人：????????????????????（簽字或蓋法定代表人印章）
注：身份證所在頁蓋章視為有效
比選申請(qǐng)人名稱：??????????????????????????????
（加蓋公章）
日期： ???年 ??月 ??日
附件10
“兩票制”承諾書
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
為了嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院醫(yī)改辦等8部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]4號(hào)），及《關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)發(fā)[2017]55號(hào)）的要求，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的良好形象和貴院藥品采購供應(yīng)管理工作的正常秩序，切實(shí)保障患者的健康和利益，本公司鄭重承諾：
本公司向貴院配送的所有批次藥品均符合“兩票制”政策要求，向貴院提供相應(yīng)的藥品購銷票據(jù)復(fù)印件，復(fù)印件中的藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)名稱、藥品名稱、劑型、規(guī)格、效期、批號(hào)、數(shù)量等信息能相互應(yīng)證，保證真實(shí)有效。若有違反，一切責(zé)任由本公司承擔(dān)。
供貨企業(yè)（公章）：
法定代表人（簽章）：
年 ?????月 ????日
附件11
執(zhí)行“兩票制”品種明細(xì)
成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院：
下列藥品已執(zhí)行“兩票制”
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序號(hào)
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配送
企業(yè)
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藥品
名稱
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劑型
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規(guī)格
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生產(chǎn)廠家
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備注
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配送企業(yè)名稱：
配送企業(yè)簽章：
年 ?月 ?日
附件12
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編號(hào)
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通用名
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商品名
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劑型
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規(guī)格
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單位
|
生產(chǎn)企業(yè)
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中標(biāo)價(jià)
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采購類別
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四川醫(yī)保公共服務(wù)限價(jià)
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四川醫(yī)保公共服務(wù)報(bào)價(jià)
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報(bào)價(jià)
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最小包裝單位報(bào)價(jià)
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備注：1、原件加蓋公司鮮章，一個(gè)品種一張報(bào)價(jià)單，參報(bào)的所有競(jìng)標(biāo)品種另行匯總一張報(bào)價(jià)單，匯總報(bào)價(jià)單與上述品種目錄匯總單一并單獨(dú)密封且密封處加蓋騎縫章；2、編號(hào)與《品種目錄》中編號(hào)一致。